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醫(yī)院科室院感自查自糾報告范文通用
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醫(yī)院科室院感自查自糾報告范文通用1
根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié)匯報如下：
一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工，專門有一位副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護(hù)士長對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評審條款，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉(zhuǎn)良好。
2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致。
3、感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責(zé)15項、感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)24項、感染管理操作規(guī)程15項、預(yù)防控制措施8項、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項目中需改進(jìn)的項目及時采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。
6、各科主任、護(hù)士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展了全院性監(jiān)測，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，在微生物室開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練，消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點科室，根據(jù)科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。
10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，比較準(zhǔn)確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的`狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。
二、本次檢查的內(nèi)容
1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A款個，B款11個，C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實驗室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個重點科室和重點項目院感組進(jìn)行了詳查，對全院各臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場指點。
3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進(jìn)行了提問，對22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個案追蹤。
本次檢查結(jié)束，感染辦進(jìn)行自評，申報的A款和B款需要繼續(xù)完善，C款可以一次性達(dá)標(biāo)。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，在重點科室布局設(shè)計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。
3、重點科室主任護(hù)士長高度重視，對條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。
小兒二科的主任護(hù)士長，為加強(qiáng)對新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實際，對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監(jiān)護(hù)室。重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設(shè)施�？谇豢浦魅�，在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟(jì)寧附院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗并與實際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控、職業(yè)防護(hù)工作的落實。
消毒供應(yīng)中心護(hù)士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。微生物實驗室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準(zhǔn)確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實施有效監(jiān)測。
總務(wù)科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設(shè)施及時進(jìn)行更換，同時加強(qiáng)了對排放污水的監(jiān)測，使各項指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。
4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識逐漸增強(qiáng)，職業(yè)防護(hù)制度得到落實，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點部門，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責(zé)任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；
2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)，無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應(yīng)中心清洗機(jī)不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設(shè)施等。
4、硬件建設(shè)不符合要求，如病房化驗室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個區(qū)域，不符合要求。
5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。
通過此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn)，同時也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度，以達(dá)到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。
醫(yī)院科室院感自查自糾報告范文通用2
根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，隨即開展了關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：
一、醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)
1、院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，由副院長徐文武負(fù)責(zé)。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會議，每天下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好。
2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。
3、每月定期對在院病人進(jìn)行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補(bǔ)登記工作。
4、根據(jù)安徽省實施的醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則，制定醫(yī)院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并認(rèn)真加以落實。
5、加強(qiáng)培訓(xùn)，今年上半年已對在崗的所有護(hù)士、新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員以及實習(xí)生進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，考核成績合格。
6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，根據(jù)安徽省實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴(yán)格按此表應(yīng)用抗菌藥物。目前合理應(yīng)用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應(yīng)用聯(lián)用的.現(xiàn)象，我院已采取相關(guān)措施嚴(yán)格規(guī)范合理用藥。
7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫(yī)院感染率達(dá)4．82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為0。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實
我院建立了完善的監(jiān)測制度：
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。
2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強(qiáng)度每季度監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學(xué)監(jiān)測)每天進(jìn)行BxD試驗，每月有生物監(jiān)測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。
6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進(jìn)行索證檢查。
7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心等能嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。對重點科室加強(qiáng)了管理，各科院感工作得到了加強(qiáng)，有效的控制了院感的發(fā)生。
9、認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌藥物使用情況
依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進(jìn)行抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（20xx）第xx號】《關(guān)于對全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫(yī)（20xx）第20號】《關(guān)于認(rèn)定我院使用抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的通知》，加強(qiáng)對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內(nèi)。
四、存在問題：
1、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如：個別醫(yī)生進(jìn)入治療室未戴口罩。
2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、有個別科室醫(yī)師對院感調(diào)表填寫工作不重視。
4、個別科室對核心制度的內(nèi)容落實不到位。
我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進(jìn)步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。
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