臨床病案報告

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，我們使用報告的情況越來越多，報告包含標(biāo)題、正文、結(jié)尾等。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？下面是小編幫大家整理的臨床病案報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　病案報告的病例必須是對醫(yī)學(xué)科研有啟蒙意義的新發(fā)現(xiàn)，或是對臨床實踐有意義的經(jīng)驗、教訓(xùn)，或是有研究、開發(fā)價值的資料。按上述要求，病案報告的類型有以下幾種。因此，認(rèn)真總結(jié)可吸取教訓(xùn)的病案，并寫出病案報告，告誡其他醫(yī)生少犯錯誤，是對科學(xué)負(fù)責(zé)，對病人負(fù)責(zé)。其中病案報告類論文的寫作便是累積有關(guān)知識的重要方法之一，因此，醫(yī)學(xué)科研工作者應(yīng)該重視、掌握、運用好這一方法。

　　又稱個案報告，是對單個罕見或少見病例的病情、診斷或治療方法所做的書面報告形式的。它一般由前言、病例介紹、討論、4個部分組成，也可僅有病例介紹及討論兩部分。各部分可以有，也可不列標(biāo)題而分段敘述。

　　一、病案報告的類型

　　病案報告的病例必須是對醫(yī)學(xué)科研有啟蒙意義的新發(fā)現(xiàn)，或是對臨床實踐有意義的經(jīng)驗、教訓(xùn)，或是有研究、開發(fā)價值的資料。按上述要求，病案報告的類型有以下幾種。

　　1、新發(fā)現(xiàn)疾病病案是為了認(rèn)識某種新出現(xiàn)疾病的本質(zhì)規(guī)律及積累預(yù)防、診斷、治療經(jīng)驗，對具有醫(yī)學(xué)科研或臨床有意義的新發(fā)現(xiàn)，加以分析性的病案報告。

　　由于環(huán)境的變化及人口構(gòu)成的改變，疾病的種類也變得復(fù)雜，新的疾病不斷出現(xiàn)，如近30多年來新的傳染病的出現(xiàn)。對這些新發(fā)疾病案例的總結(jié)報告是對其認(rèn)識的手段之一，也是進(jìn)一步深入研究的基礎(chǔ)，因此臨床工作者應(yīng)重視對不認(rèn)識的臨床癥狀、體征及異常生理指標(biāo)（如異�；�驗值）的發(fā)現(xiàn)和研究。這其中，就有可能隱藏著新的疾病。另外，就細(xì)菌和抗生素的關(guān)系，目前人類研制、開發(fā)抗生素的速度，還遠(yuǎn)不能與細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的速度抗衡；由于社會諸多因素的作用，已經(jīng)消滅的疾病還會以“新面孔”再度出現(xiàn)。這就要求醫(yī)務(wù)工作者盡早發(fā)現(xiàn)新病例，認(rèn)識新病例。

　　2、可汲取經(jīng)驗的病案某一病例的經(jīng)驗可作為診斷經(jīng)驗，也可作為治療的經(jīng)驗�！皞�體差異”是生物學(xué)的基本特征，因此，總結(jié)特殊的、有意義的“個體差異”的診治經(jīng)驗，寫出文章，便是總結(jié)經(jīng)驗的病案報告。對于某一種疾病，諸多經(jīng)驗總結(jié)性病案的撰寫，病例積累多了，經(jīng)過匯總，就可行成有關(guān)該病的診斷、治療經(jīng)驗。

　　3、可吸取教訓(xùn)的病案實踐中，經(jīng)驗與教訓(xùn)也總是緊緊相伴隨的。很多情況下，經(jīng)驗是來自教訓(xùn)的，教訓(xùn)被記取了，也能積少成多變成經(jīng)驗。我國著名醫(yī)學(xué)家吳蔚然教授說過：“不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)是提高醫(yī)療技能的高明方法。疾病的臨床表現(xiàn)，常不像書本上所描寫的那樣典型，疾病的處理也要根據(jù)病人的具體情況而定。因此，對病情較復(fù)雜病人的診斷和治療難以做到完美無缺。重要的是隨時注意總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)”。臨床醫(yī)生“不僅要善于從親身的經(jīng)歷中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，也要善于從別人的錯誤中得到教訓(xùn)，避免重蹈覆轍”。因此，認(rèn)真總結(jié)可吸取教訓(xùn)的病案，并寫出病案報告，告誡其他醫(yī)生少犯錯誤，是對負(fù)責(zé)，對病人負(fù)責(zé)。

　　二、病案報告的寫作

　　從題目可知，病案報告的寫法，重點是“病案”，所以首先要有完整的、重點突出的病歷；同時還要有一個精辟的討論。根據(jù)病案報告取材內(nèi)容不同及作者寫作目的的不同，兩者的側(cè)重點有所區(qū)別。具體寫作方法如下。

　　1、標(biāo)題標(biāo)題的寫作，有與其他體裁相通之處，既要求題目反映文章的主題思想，也有其獨特之處，即要求通過題目能反映出作者報告本病案的目的。

　　題目的構(gòu)成主要有觀察對象、處理因素，加文章寫作方法（如報告、分析等）。根據(jù)報告的主要目的不同，題目的側(cè)重點應(yīng)有所區(qū)別。如重點報告新發(fā)現(xiàn)疾病案例，題目要以觀察對象為重點，表現(xiàn)出疾病或其相關(guān)癥狀、體征。如重點報告診治經(jīng)驗、教訓(xùn)，則要突出診斷、治療方法。

　　2、前言一般用簡要幾句話說明該病例為何值得報告。包括文章內(nèi)容的歷史背景，報告病例的目的、意義等。

　　3、病例介紹是經(jīng)過加工整理的病例摘要，要求重點突出、語言簡練，主要寫特征性癥狀、體征及與鑒別診斷關(guān)系密切的主要陽性體征和檢查結(jié)果。內(nèi)容包括臨床資料、最后診斷、治療與結(jié)果。不同類型的病案報告，內(nèi)容的重點不同：

　�。�1）新發(fā)現(xiàn)的或罕見病例要重點介紹發(fā)病情況及臨床特點。如患者的性別、年齡、職業(yè)及既往病史、現(xiàn)病史、生活習(xí)慣、飲食嗜好等一般資料和發(fā)病的可能相關(guān)因素，以及臨床資料、實驗室檢查資料、病理資料等。

　�。�2）報告新的診治方法，則要重點介紹診治經(jīng)過，并確定所用方法的。如藥物治療，則要說明所用藥物名稱、生產(chǎn)廠家、批號及用藥劑量、方法、時間等。如采用手術(shù)、放射、介入等非藥物治療，則要詳細(xì)介紹具體的操作方法、經(jīng)過等。

　　4、討論是病例介紹的邏輯延伸，應(yīng)緊扣主題，闡明作者的見解。如報告的病例是罕見病，則著重討論診斷、鑒別診斷和確認(rèn)為該種疾病的依據(jù)，以及本例的新特點、新發(fā)現(xiàn)；如報告治療體會方面的問題，則應(yīng)著重討論治療方面的經(jīng)驗教訓(xùn)；如希望說明誤診方面的問題，則應(yīng)著重分析討論誤診原因等。

　　5、參考文獻(xiàn)一般不要求列出，必要時可注明。

　　病例報告的特點是所報告病例輪廓完整、重點突出，討論有精辟獨特的新見解，行文短小精悍、言簡意賅，一般不超過1000字。

　　三、寫作注意

　　用“樣本”推斷總體，是認(rèn)識疾病發(fā)生、發(fā)展的主要手段，也是醫(yī)學(xué)科研的基本方法。但也有很多疾病尚須從個案病例摸索，逐漸積累知識、信息。其中病案報告類論文的寫作便是累積有關(guān)知識的重要方法之一，因此，醫(yī)學(xué)科研工作者應(yīng)該重視、掌握、運用好這一方法。寫作時注意：不要首先妄下斷言為罕見或少見病例，要查閱權(quán)威性專業(yè)書籍，如書中無記載或有爭議，再查5～10年的相關(guān)專業(yè)期刊，如確無報道方可斷定。

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