投標承諾書匯編(15篇)
在我們平凡的日常里,承諾書與我們的生活息息相關(guān),承諾書具有完全自愿的特點。如何寫一份恰當?shù)某兄Z書呢?以下是小編收集整理的投標承諾書,希望對大家有所幫助。
投標承諾書1
為規(guī)范道貨運市場秩序,打造誠信文明行業(yè),進一步促進道路運誠實守信、本公司如下服務(wù)承諾:
1、弘揚奉獻精神,保障運輸生產(chǎn)。確保人民群眾平安出行、貨暢其流;要提升道路運輸應(yīng)急保障能力,在重大運輸保障任務(wù)中擔(dān)當主力,努力構(gòu)建和諧道路運輸。
2、加強行業(yè)自律,堅持誠信為本,樹立良好的企業(yè)(經(jīng)營者)形象。要保持和發(fā)揚服務(wù)民生、方便群眾的優(yōu)良傳統(tǒng),以誠實守信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、用戶滿意為宗旨,增強法制意識,規(guī)范經(jīng)營行為,重合同,講信用,守規(guī)章,樹立良好的企業(yè)形象。要積極拓寬發(fā)展思路,改善經(jīng)營結(jié)構(gòu),強化質(zhì)量管理,在經(jīng)營中不亂收費,不擾亂市場,為維護市場秩序營造良好環(huán)境。
3、強化服務(wù)意識,提高服務(wù)質(zhì)量。道路運輸企業(yè)(經(jīng)營者)和從業(yè)人員要增強服務(wù)意識,始終堅持以人為本、服務(wù)社會的方向,將客戶滿意、社會滿意作為運輸企業(yè)(經(jīng)營者)的核心價值體現(xiàn),提高服務(wù)質(zhì)量,做到熱情服務(wù),服務(wù)設(shè)施整潔,服務(wù)標志醒目,服務(wù)承諾到位。
4、加強道路運輸安全生產(chǎn)管理,確保道路運輸安全。道路運輸經(jīng)營者要強化安全意識,完善并落實好各項安全生產(chǎn)制度。駕駛?cè)藛T要遵章守規(guī),正確操作,做到不超載、不超限、不超速,不酒后駕駛,糾正、杜絕事故隱患,預(yù)防和減少道路交通事故,確保安全運輸。
5、樹立節(jié)能減排理念,做綠色運輸?shù)目。牢固樹立?jié)能減排、低碳交通和綠色運輸理念,將節(jié)約能源減少環(huán)境污染的.出行方式貫穿到道路運輸從業(yè)者的工作中。加快運輸組織和運力結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐,加強道路運輸信息化建設(shè),通過科學(xué)組織管理提高實載率和運輸效率,減少車輛空駛;大力推廣節(jié)能減排新技術(shù)、新裝備的運用,改善運輸條件,降低油耗和污染排放,將節(jié)能減排目標任務(wù)納入企業(yè)經(jīng)營考核指標和管理人員的責(zé)任目標。倡議就是承諾,承諾就是責(zé)任。
讓我們攜手并肩,誠信經(jīng)營,為人民群眾提供更暢通、更便捷、更經(jīng)濟、更安全的道路運輸服務(wù),為實現(xiàn)湘潭“兩個率先”提供堅實有力的道路運輸服務(wù)和保障做出積極貢獻。
投標人:xxx
20xx年xx月xx日
投標承諾書2
投標承諾書 致:沛縣人民醫(yī)院
本公司全面響應(yīng) 沛縣人民醫(yī)院新城分院1300t/d廢水處理 工程的施工招標文件,評標辦法及招標答疑等文件的所有內(nèi)容和要求,該工程如由我公司中標承包,我公司愿做出以下鄭重承諾:
1、工程質(zhì)量:保證達到 合格 等級;若竣工驗收未達到 合格 等級,自愿扣取該工程結(jié)算價的 2 %作為違約金。
2、工期:保證 個月完成。因我方原因拖延工期自愿接受合同總造價的. 0.1‰/天的罰款,罰款總額不超過合同總造價的5%。由于我方原因?qū)е驴偣て谘诱`超過20個日歷天的,貴方報經(jīng)上級主管部門批準后,可單方解除合同并重新更換施工單位。
3、安全文明施工:保證不發(fā)生一般及以上安全事故,文明施工,達到沛縣規(guī)定文明工地的 合格 標準。
4、經(jīng)核對,貴單位提供的工程量清單已包含了招標文件所規(guī)定的全部施工內(nèi)容,工程量亦核實無誤。我公司承諾:若我公司中標,則按招標文件的規(guī)定簽署施工承包合同;若存在錯項和漏項問題,一切責(zé)任由我公司負責(zé)。
5、如我公司中標,保證按照市交易中心要求辦理相關(guān)備案手續(xù)并交納建設(shè)工程交易服務(wù)費。
特此承諾
承諾單位(公章):
法定代表人(簽名):
年 月 日
投標承諾書3
鄂州市xxx局華容分局:
我項目部根據(jù)招標文件的要求,對本工程不拖欠農(nóng)民工工資作如下承諾:一旦我公司中標,絕不拖欠農(nóng)民工工資,如發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象,可以對我公司處以5倍拖欠金額的經(jīng)濟處罰,該經(jīng)濟處罰為履約保函之外。
投標人:
法定代表人(或委托代理人):
20xx年xx月xx日
投標承諾書4
致:____________________有限公司
(投標人名稱),按競爭性談判文件要求參加貴單位組織的(項目名稱)項目談判,在此做出如下保密承諾:
1、遵守國家相關(guān)的法律、法規(guī)?陀^、公正地履行職責(zé),對所提出的任何評審意見承擔(dān)職責(zé)、
2、保守招標人的秘密,不透露對投標文件的評審、比較、中標候選人的推薦狀況以及與評標有關(guān)的其他任何狀況。
3、不私下接觸招標人,不對招標人進行行賄、恐嚇等。
4、未經(jīng)貴司書面同意,我公司絕不向任何第三方披露或傳播招標方向投標方發(fā)出的.所有文件,不論是競爭性必選之前還是之后發(fā)出,投標方均負有保密義務(wù);我公司不得因任何理由以任何方式透露本次項目招投標所帶給的相關(guān)信息和技術(shù)資料。
5.如我方有幸中標,本投標保密承諾書將持續(xù)生效至本項目完工。
投標人全稱(蓋章):法定代表人或其委托代理人(簽字或蓋章):
日期:____年____月____日
投標承諾書5
xx市工商局:
本投標單位認真研究招標內(nèi)容后,自愿接受招標書的邀約條件,本投標單位承諾如下:
1、在仔細研究了《xx市工商局新辦公樓地下車道入口裝飾項目競爭性談判文件》的'各項條款后,本投標單位愿意以投標報價書中確定的單位,招標文件和投標書的條款實施、完成并維護全部招標內(nèi)容。
2、本投標單位提供的質(zhì)保期為xx。
3、本投標單位對貴單位招標文件中所提出合同條款清楚明了,愿意接受。
4、本投標單位同意在招標文件約定的投標書效期之前,本投標書將始終對本投標單位具有約束力并隨時被招標單位接受。
投標單位代表人簽字:xxx
投標單位(蓋章):xxx
xx年xx月xx日
投標承諾書6
為進一步強化廉政建設(shè),提高廉潔自律意識,從思想源頭上杜絕違規(guī)違紀事件的發(fā)生,樹立工作人員的良好形象, 結(jié)合招投標工作實際,工作人員承諾如下:
一、認真學(xué)習(xí)并遵守黨紀政紀和國家的法律法規(guī),不斷提高法律意識和法制觀念,增強拒腐防變能力。
二、招標領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)自行選擇招標代理機構(gòu),工作人員不得于投標人串通,以投標人的指定或意向確定招標代理機構(gòu)。
三、不在辦公場所外辦理有關(guān)招標事宜和接受投標人登記、報名等;不得以招標人指定或意向確定標底編制單位、評委。
四、不與招標代理機構(gòu)、投標人串通搞“暗箱操作”;不策劃或唆使投標人以不合理的條件限制或排斥其他潛在投標人,或以他人名義投標,或以其他方式弄虛作假,騙取中標,不得對潛在投標人實行岐視待遇。
五、不得向他人透露已獲取招標文件的潛在投標人的名稱、數(shù)量、以及可能影響公平競爭的有關(guān)招標投標的其它情況,不得強制投標人組成共同聯(lián)合體共同投標,不得限制投標人之間的競爭。
六、不泄露標底、評標委員會名單及其他需要保密事項。
七、不得唆使投標人相互串通投標報價,不得影響其他投標人的公平競爭。
八、堅持原則、秉公辦事,不準利用工作之便參與或推薦施工單位、廠家、產(chǎn)品等活動;不參加影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請;不準借工作便利向他人提供影響公正競爭的信息。
九、不得私下接觸投標人,不以任何形式向投標人索要和收受好處費、回扣、禮金、有價證券和禮品等。
十、工作人員應(yīng)嚴格遵守本規(guī)定和相關(guān)法律法規(guī),如出現(xiàn)社會舉報,經(jīng)調(diào)查屬實,將根據(jù)情節(jié)及社會影響給予相應(yīng)的處分,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任,給他人造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
注:
一、招標人有下列行為之一的,屬于以不合理條件限制、排斥潛在投標人或者投標人:
(一)就同一招標項目向潛在投標人或者投標人提供有差別的.項目信息;
。ǘ┰O(shè)定的資格、技術(shù)、商務(wù)條件與招標項目的具體特點和實際需要不相適應(yīng)或者與合同履行無關(guān);
。ㄈ┮婪ū仨氝M行招標的項目以特定行政區(qū)域或者特定行業(yè)的業(yè)績、獎項作為加分條件或者中標條件;
(四)對潛在投標人或者投標人采取不同資格審查或評標標準;
。ㄎ澹┫薅ɑ蛘咧付ㄌ囟ǖ膶@、商標、品牌、原產(chǎn)地或者供應(yīng)商;
。┮婪ū仨氝M行招標的項目非法限定潛在投標人或者投標人的所有制形式或者組織形式;
。ㄆ撸┮云渌缓侠項l件限制、排斥潛在投標人或者投標人。
二、有下列情形之一的,屬于招標人與投標人串通投標:
。ㄒ唬┱袠巳嗽陂_標前開啟投標文件并將有關(guān)信息泄露給其他投標人;
。ǘ┱袠巳酥苯踊蛘唛g接向投標人泄露標底、評標委員會成員等信息;
。ㄈ┱袠巳嗣魇净蛘甙凳就稑巳藟旱突蛘咛Ц咄稑藞髢r;
。ㄋ模┱袠巳耸谝馔稑巳顺窊Q、修改投標文件;
。ㄎ澹┱袠巳嗣魇净蛘甙凳就稑巳藶樘囟ㄍ稑巳酥袠颂峁┓奖;
。┱袠巳伺c投標人為謀求特定投標人中標而采取的其他串通行為。
承諾人(簽章):年 月日
投標承諾書7
致:
茲有參加項目編號為的的招投標活動,并有幸成為中標候選人,為保證按招標文件和我方投標文件順利實施,我方鄭重作以下承諾:
1.我方聲明在本項目投標活動中無出借(租)企業(yè)資質(zhì)、圍標串標、弄虛作假行為,違者承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟責(zé)任。 2.承諾不違法轉(zhuǎn)包和分包,違者承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟責(zé)任。
3.承諾按期簽訂施工合同,按期進場,按期開工建設(shè)。 4.承諾投標文件中確定的'項目班子全員到崗,未經(jīng)批準不得變更。
5.承諾嚴格履行合同,保證工期、質(zhì)量和安全。
6.承諾嚴格執(zhí)行廉政建設(shè)和反腐的法規(guī)和紀律,不發(fā)生違法亂紀行為。
7.承諾我公司將按照規(guī)定,加強對本項目的管理,并根據(jù)項目需要在資金、設(shè)備和技術(shù)等方面給予保證。
8.承諾在項目實施過程中,服從招標人和監(jiān)理單位的現(xiàn)場管理,積極配合相關(guān)管理部門的檢查、調(diào)查工作。
投標誠信承諾書招標人:
我單位在參加組織的項目的招投標活動中,鄭重承諾如下:
1、我方申報的所有資料都是真實、準確、完整的;
2、我方無資質(zhì)掛靠或參與串標、圍標及抬標情形。項目負責(zé)人(注冊建造師),無其他中標(尚未開工)或在建工程。
3、我方?jīng)]有被各級行政主管部門做出停止市場行為的處罰;
4、若我方中標,將嚴格按照規(guī)定及時與建設(shè)單位簽訂合同;
5、若我方中標,將嚴格按照投標文件所承諾的報價、質(zhì)量、工期、投標方案、項目負責(zé)人等內(nèi)容組織實施;
若我方違反上述承諾,隱瞞、提供虛假資料或不按照招標文件要求組織實施,被貴方發(fā)現(xiàn)或被他人舉報查實,無條件接受蕭山區(qū)招投標管理辦公室作出的取消投標資格、中標資格、不良行為記錄的處罰。對造成的損失,任何法律和經(jīng)濟責(zé)任完全由我方負責(zé)。
投標人名稱:(蓋公章)
法定代表人簽字或蓋章(或授權(quán)代理人簽字):
日期:20___年___月___日
投標承諾書8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
為維護市場公平競爭,營造誠實守信的.市場環(huán)境,我單位自愿將本單位相關(guān)會員信息通過XX市投標人誠信信息數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)予以登記發(fā)布,上述信息均經(jīng)我單位確認無誤,并自愿做出如下承諾:
1、凡我單位經(jīng)XXX市網(wǎng)上招標系統(tǒng)參與投標項目,在資格審查和投標時所提交的企業(yè)業(yè)績和獲獎等信息,我單位均事先在信息系統(tǒng)中對外披露,未批露的信息可不作為我單位資格審查和評標的依據(jù)。
2、我單位將對本次申報中所有材料的真實性負全部責(zé)任,所提交的證明材料無任何偽造、虛假成份,材料所述的業(yè)績、獲獎信息均為我單位擁有。若違反本條承諾,一經(jīng)查實,我單位自愿退出所有在xx市有形建設(shè)交易市場競標的項目,并接受公開通報,承擔(dān)由此給我單位帶來的一切不良后果。
此致
敬禮!
承諾人:xxx
20xx年xx月xx日
投標承諾書9
致:(招標人)
作為工程的投標人,一旦中標,我方鄭重承諾:在該工程項目合同執(zhí)行過程中,絕不轉(zhuǎn)包或違法分包。若有轉(zhuǎn)包或違法分包行為,我公司愿意接受以下處罰:
1、由招標人向市、省和國家建設(shè)等行政主管部門報告,作一次不良記錄;
2、合同履行期間發(fā)包人有權(quán)責(zé)令其出場,招標人有權(quán)終止合同,并沒收履約保證金。
3、由招標人聯(lián)系司法機關(guān)追究相關(guān)法律責(zé)任。
投標人(蓋章):xx
法定代表人(簽字):xx
20xx年xx月xx日
投標承諾書10
致:_________
本保函作為_________(投標人名稱;以下簡稱投標人)響應(yīng)招標編號GPCGD_________的_______(項目名稱)采購項目的投標邀請?zhí)峁┑耐稑吮WC金,_________(開具銀行名稱)在此無條件及不可撤銷地具結(jié)保證并承諾,本行或其后繼者或受讓人一旦收到貴方提出的下述任何一種情況的書面通知(貴方不需要說明理由,不需要提供證明),立即無條件地向貴方支付人民幣(大寫)_________ 元整 [保證金金額]((小寫)RMB _______元):
1. 從開標之日起到投標有效期滿前,投標人撤回投標;
2. 在發(fā)出中標公告后30天內(nèi),投標人未能按中標通知書的要求與買方簽訂合同;
3. 在發(fā)出中標公告后10天內(nèi),投標人未能及時按招標文件及中標通知書的'要求交納中標服務(wù)費;
4. 中標供應(yīng)商未能按《投標人須知》的要求在規(guī)定期限內(nèi)提交履約保證金。
本保函自出具之日起至該投標有效期滿后30天內(nèi)持續(xù)有效,除非貴方提前終止或解除本保函。如果貴方和投標人同意需延長本保函有效期,只需在到期日前書面通知本行,本保函在任何延長的有效期內(nèi)保持有效。本保函適用于中華人民共和國法律并按其進行解釋。
銀行名稱(打印)(公章):
銀行地址:
郵政編碼:
聯(lián)系電話:
傳真號:
法定代表人或其授權(quán)的代理人姓名和職務(wù)(打印):
姓名
職務(wù)
法定代表人或其授權(quán)的代理人親筆簽字
投標承諾書11
云南植物藥業(yè)有限公司:
一旦我公司中標:
1、我公司將嚴格按招標文件規(guī)定的工期要求,迅速開始工程準備工作,組織人員、設(shè)備、材料進場,確保工程在合同規(guī)定的.開工日期內(nèi)完工。
2、根據(jù)我公司的實力及技術(shù)水平,我公司有信心在合同規(guī)定的工作日內(nèi)保質(zhì)保量的完成工程任務(wù)。
3、我公司鄭重承諾:如我公司不能在合同工作日內(nèi)完工,我公司愿自行承擔(dān)采取趕工措施所增加的全部費用和支付逾期完工違約金,違約金為每延誤工期一天,按工程造價的萬分之五扣違約金,但最終累計支付違約金的總金額不超過10萬元。
投標人:xxx
法定代表人(或委托代理人):xxx
20xx年xx月xx日
投標承諾書12
本人以企業(yè)法定代表人的身份鄭重承諾:
一、將遵循公開、公正和誠實信用的原則自愿參加項目的投標;
二、所供給的一切材料都是真實、有效、合法的;
三、不出借、轉(zhuǎn)讓資質(zhì)證書,讓他人掛靠投標,不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假,騙取中標;
四、不與其他投標人相互串通投標報價,不排擠其他投標人的公平競爭、損害招標人的合法權(quán)益;
五、不與招標人或者招標代理機構(gòu)串通投標,損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權(quán)益;
六、不向招標人或者評標委員會成員行賄以牟取中標;
七、保證中標后不轉(zhuǎn)包及使用掛靠施工隊伍,若有分包征得建設(shè)單位同意;
八、保證中標之后,按照投標文件承諾派駐管理人員及投入機械設(shè)備,如有違反,同意理解建設(shè)單位違約處罰并沒收其履約保證金;
九、保證企業(yè)及所屬人員無行賄犯罪記錄;
十、保證參加項目投標的建造師無在建工程,如從相關(guān)網(wǎng)站載明該建造師有在建工程信息,在資格審查時須提交工程所在地建設(shè)主管部門出具的建造師變更手續(xù)或項目竣工驗收報告。否則在資格審查時發(fā)現(xiàn)或中標后有投訴,視同參加投標的資格審查提交手續(xù)不全,取消中標資格;
十一、如在投標過程和公示期間發(fā)生投訴行為,保證按照《滁州市招標采購活動投訴處理暫行辦法》要求進行。投訴資料貼合要求,投訴材料加蓋企業(yè)公章或由法定代表人授權(quán)委托人簽字,并附有關(guān)身份證明復(fù)印件。
以上資料我已仔細閱讀,本公司若有違反承諾資料的.行為,自愿理解取消投標資格、記入信用檔案、沒收投標保證金等有關(guān)處理,愿意承擔(dān)法律職責(zé)。如已中標的,自動放棄中標資格;給招標人造成損失的,依法承擔(dān)賠償職責(zé)。
開戶銀行:_______________基本賬戶:________________
投標單位(公章):___________________法定代表(簽字并蓋章):__________________
投標承諾書13
xx街道(發(fā)包人名稱):
我方已詳細審核全部發(fā)包文件,自愿遵循公開、公平、公正和誠實守信的原則,參加濱江紅旗路新建砼道路項目的'承發(fā)包活動。在此鄭重作出如下承諾:
1、嚴格遵守國家、省、市有關(guān)法律法規(guī),遵守浦口區(qū)建設(shè)工程管理相關(guān)文件規(guī)定,自覺抵制一切違法違規(guī)行為。
2、我方保證所遞交的企業(yè)資質(zhì)、身份證明、職業(yè)資格等證照材料真實、合法、有效,否則將承擔(dān)由此引起的一切后果和相應(yīng)的法律責(zé)任。
3、不與發(fā)包人、其他潛在承包人或者代理機構(gòu)串通,不以他人名義或者其他方式弄虛作假騙取承包權(quán)。
4、獲取承包權(quán)后堅決不發(fā)生下列行為:不按發(fā)包文件規(guī)定繳納合同履約保證金;無故放棄承包權(quán)或不與發(fā)包單位簽訂合同;項目負責(zé)人及項目部主要人員不能按規(guī)定到場上崗;將承包的工程轉(zhuǎn)包或違反規(guī)定進行分包;虛假、惡意投訴;其它不誠信行為。
5、按時進場施工,在規(guī)定的時間內(nèi)保質(zhì)保量完成施工任務(wù),不隨意變更工程(發(fā)包方主動提出并履行變更手續(xù)的除外),不隨意提高工程造價。落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。:
若違反以上承諾內(nèi)容,我方自愿接受以下處罰:沒收保證金;列入不良行為記錄或黑名單;相關(guān)行政管理部門的處罰。
單位名稱(蓋章):
日期:20xx年xx月xx日
投標承諾書14
中國物業(yè)管理協(xié)會:
本公司認真研究了xx廣場xx號樓項目(---)前期物業(yè)管理服務(wù)招投標文件后,愿意接受招標文件的要約條件,愿意參加本次招標。
本公司聲明如下:
同意按照招標文件要求參與競標,否則視為自動放棄。
在簽署xx廣場xx號樓項目(---)前期物業(yè)服務(wù)(來自:)合同之前,本招標文件和貴司的中標通知書構(gòu)成約束雙方的契約附件。
如我公司中標,將按照貴司規(guī)定的.時間簽訂xx廣場xx號樓項目(---)前期物業(yè)服務(wù)合同,并按照要求準時進駐進行物業(yè)管理全方位服務(wù)。
我方同意,在從規(guī)定的遞交投標響應(yīng)文件截止之日起90個日歷日內(nèi),自覺遵守本次招投標活動的每項規(guī)定。
投標單位名稱:xx物業(yè)管理有限公司 (公章) 法人代表:
日 期: 地 址:
聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:
投標承諾書15
致(招標人名稱):
1、根據(jù)你方招標工程工程的招標件,遵照《中華人民共和國招標投標法》等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)踏勘項目現(xiàn)場和研究上述招標件的投標須知,合同條款,圖紙,工程建設(shè)標準和工程量清單及其他有關(guān)件后,我方愿以人民幣(大寫)(小寫:元)的投標報價并按上述圖紙,合同條款,工程建設(shè)標準和工程量清單的'條件要求承包上述工程的施工,竣工,并承擔(dān)任何質(zhì)量缺陷保修責(zé)任。
2、我方派出(項目經(jīng)理姓名)作為本次招標工程的項目經(jīng)理。
3、我方已詳細審核全部招標件,包括修改件,答疑(如有時)及有關(guān)附件,我方完全響應(yīng)并認可上述件的所有條款。
4、我方承認投標函附件是我方投標函的組成部分。
5、一旦我方中標,我方保證按合同協(xié)議書中規(guī)定的工期日歷天內(nèi)完成并移交全部工程,工程質(zhì)量。嚴格執(zhí)行《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》中有關(guān)工程保修條款。
6、中標后10天內(nèi),自愿將元的履約保證金押存在區(qū)招標投標交易中心。
7、我方同意所提交的投標件在“招標件投標須知“中規(guī)定的投標有效期45天內(nèi)有效,在此期間內(nèi)如果中標,我方將受此約束。
8、除非另外達成協(xié)議生效,你方的中標通知書和本投標件將成為約束雙方的合同件的組成部分。
9、我方按照招標件的要求,提供企業(yè)和項目經(jīng)理業(yè)績表(附后),如我方提供的業(yè)績資料不真實,我方將放棄中標的權(quán)利,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。
投標人:(蓋章)
單位地址:
法定代表人或其委托代理人:(簽字或蓋章)
郵政編碼:
電話:
傳真:
日期: 年 月 日
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