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東方之星號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告
國(guó)務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國(guó)務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見(jiàn)的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝?mdash;—帶來(lái)的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。
調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”輪航行至長(zhǎng)江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝�、短時(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對(duì)流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12~13級(jí)，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長(zhǎng)雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。
調(diào)查組還查明，“東方之星”號(hào)客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長(zhǎng)及當(dāng)班大副對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。
調(diào)查組在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門(mén)及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長(zhǎng)江航務(wù)管理局和長(zhǎng)江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問(wèn)題。
調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對(duì)船長(zhǎng)張順文給予吊銷船長(zhǎng)適任證書(shū)、解除勞動(dòng)合同處分，由司法機(jī)關(guān)對(duì)其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。
調(diào)查組還建議對(duì)檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問(wèn)題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門(mén)、地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)36人，其中，副省級(jí)干部1人，廳局級(jí)干部8人，縣處級(jí)干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。
2015年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號(hào)客輪由南京開(kāi)往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長(zhǎng)江大馬洲水道時(shí)翻沉，事發(fā)時(shí)船上454人中12人生還，442人遇難。
專家答記者問(wèn)
參與事件調(diào)查的四位專家
閃淳昌 國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長(zhǎng)、國(guó)家減災(zāi)委專家委副主任
徐祥德 中國(guó)工程院院士、中國(guó)氣象科學(xué)研究院研究員
吳有生 中國(guó)工程院院士、中國(guó)船舶重工業(yè)集團(tuán)船舶力學(xué)與水彈性力學(xué)專家
宋家慧 中國(guó)潛水打撈行業(yè)協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、高級(jí)船長(zhǎng)
(一)事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝鳎皇亲畛趺襟w報(bào)道的龍卷風(fēng)
如何認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝�，而不是最初媒體報(bào)道的龍卷風(fēng)?
徐祥德：由中國(guó)工程院兩位院士牽頭國(guó)內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團(tuán)隊(duì)，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面自動(dòng)氣象觀測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝�，客輪翻沉是由突發(fā)罕見(jiàn)的強(qiáng)對(duì)流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝?帶來(lái)的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊所致。
經(jīng)氣象分析和實(shí)地勘察，距離“東方之星”號(hào)客輪傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺(tái)深水碼頭附近，確實(shí)出現(xiàn)了龍卷風(fēng)，此龍卷風(fēng)為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災(zāi)害性天氣，發(fā)生時(shí)間約為當(dāng)晚21時(shí)20~26分。此區(qū)域距離江岸約100米，通過(guò)對(duì)附近水域5艘船調(diào)查走訪，龍卷風(fēng)未影響江面，所以此龍卷風(fēng)不是客輪翻沉的因素。
能否對(duì)下?lián)舯┝鬟M(jìn)行預(yù)報(bào)?
徐祥德：多普勒天氣雷達(dá)是探測(cè)下?lián)舯┝鞯闹饕侄�，常�?guī)氣象臺(tái)站和儀器不能直接觀測(cè)到。
美國(guó)的研究證明：下?lián)舯┝鞯念A(yù)警時(shí)間與其離雷達(dá)的距離有關(guān)，距離在20~45公里左右，提前預(yù)警時(shí)間為5.5分鐘;在45~80公里范圍內(nèi)提前預(yù)警時(shí)間基本為0;小于20公里和大于80公里，則無(wú)法進(jìn)行下?lián)舯┝黝A(yù)警。而岳陽(yáng)多普勒天氣雷達(dá)距事發(fā)地點(diǎn)50公里。
目前國(guó)內(nèi)下?lián)舯┝髯R(shí)別業(yè)務(wù)預(yù)警算法正在研究當(dāng)中。
(二)“東方之星”號(hào)客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣
船長(zhǎng)是否棄船逃生?
宋家慧：根據(jù)“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄，結(jié)合船舶模擬試驗(yàn)，證實(shí)船舶在遭遇惡劣天氣時(shí)沒(méi)有掉頭行駛。
事發(fā)后，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查，船長(zhǎng)沒(méi)有在事發(fā)前棄船逃生。其逃生經(jīng)過(guò)為：船舶翻沉?xí)r，船長(zhǎng)和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，船長(zhǎng)張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長(zhǎng)在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機(jī)長(zhǎng)楊忠權(quán)、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來(lái)遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機(jī)向岳陽(yáng)海事局和重慶東方輪船公司報(bào)告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當(dāng)?shù)嘏沙鏊?/p>
事發(fā)前，客輪是否趕時(shí)間航行?
宋家慧：客輪原定6月2日早上8時(shí)抵達(dá)荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務(wù)，推遲到9時(shí)30分左右才能前來(lái)接載“東方之星”號(hào)客輪游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度，準(zhǔn)備第二天9時(shí)30分左右抵達(dá)荊州。所以，客輪不存在趕時(shí)間問(wèn)題。
為何該水域其他船舶沒(méi)有翻沉?
吳有生：2015年6月1日21:00至22:00，上行的“長(zhǎng)航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號(hào)”航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。另外兩艘船舶抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“東方之星”輪，所以沒(méi)有翻沉。
“長(zhǎng)航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風(fēng)面為貫穿通透式，實(shí)際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米。“翔渝9號(hào)”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來(lái)風(fēng)，受風(fēng)面積小，實(shí)際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)超過(guò)20，抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)“東方之星”輪。
經(jīng)試驗(yàn)和計(jì)算，“東方之星”輪遭遇21.5m/s (9級(jí))以上橫風(fēng)或在32m/s瞬時(shí)風(fēng)(11級(jí)以上)，風(fēng)舷角大于21.1度、小于156.6度時(shí)就會(huì)傾覆。事發(fā)時(shí)該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢(shì)正在此危險(xiǎn)范圍內(nèi)。因此，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。
客輪3次改造是否符合規(guī)范?
吳有生：調(diào)查組委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實(shí)船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行驗(yàn)算，結(jié)果表明，歷經(jīng)改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次下降，但均符合規(guī)范要求。以上設(shè)計(jì)、建造單位符合資質(zhì)要求。
(三)此次事件調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素展開(kāi)
調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月是否時(shí)限要求?
閃淳昌：此次事件調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于特別重大災(zāi)難性事件調(diào)查的時(shí)限沒(méi)有規(guī)定。事件調(diào)查組緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素展開(kāi)。調(diào)查組收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬(wàn)字;對(duì)生還旅客、船長(zhǎng)、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行了逐一調(diào)查取證，形成50余萬(wàn)字的詢問(wèn)筆錄;組織專家對(duì)船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門(mén)機(jī)構(gòu)對(duì)物證進(jìn)行解讀鑒定，進(jìn)行了反復(fù)分析論證。
相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門(mén)、地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)是否存在問(wèn)題?
閃淳昌：在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門(mén)、地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問(wèn)題：
一是重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對(duì)“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進(jìn)行變更，未向萬(wàn)州區(qū)船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)檢驗(yàn);安全培訓(xùn)考核工作弄虛作假，對(duì)客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對(duì)操作培訓(xùn)缺失;對(duì)船舶機(jī)艙門(mén)等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問(wèn)題排查治理不到位;未建立船舶監(jiān)控管理制度并配備專職監(jiān)控人員。二是重慶市港口航務(wù)管理局、萬(wàn)州區(qū)港口航務(wù)管理局船舶檢驗(yàn)不嚴(yán)格;對(duì)公司水路運(yùn)輸許可證初審把關(guān)不嚴(yán);萬(wàn)州區(qū)交通委對(duì)萬(wàn)州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位;萬(wàn)州區(qū)國(guó)資委對(duì)公司存在的培訓(xùn)考核工作不實(shí)、管理制度不健全等問(wèn)題督促檢查不到位;萬(wàn)州區(qū)委、區(qū)政府對(duì)轄區(qū)水上交通安全工作指導(dǎo)不力。三是交通運(yùn)輸部長(zhǎng)江航務(wù)管理局辦理水路運(yùn)輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運(yùn)輸證照把關(guān)不嚴(yán);長(zhǎng)江海事局、重慶海事局、萬(wàn)州海事處對(duì)重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴(yán)，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問(wèn)題。岳陽(yáng)海事局未嚴(yán)格落實(shí)交通運(yùn)輸部、長(zhǎng)江海事局對(duì)客輪跟蹤監(jiān)控要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實(shí)施跟蹤監(jiān)控不力。
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