關于職工醫(yī)療保險的調(diào)研報告范文

　　根據(jù)我局學習實踐科學發(fā)展觀活動中的調(diào)研安排，由我負責的一組對舜天工具、洪泉醫(yī)院、龍川船廠等企事業(yè)單位進行了走訪調(diào)研。在此次調(diào)研工作的基礎上，結(jié)合我的日常工作，著重就如何推動我市職工醫(yī)療保險工作科學發(fā)展、統(tǒng)籌發(fā)展、轉(zhuǎn)型發(fā)展，切實維護廣大職工合法權(quán)益、生命健康作了認真思考。下面是我對此次調(diào)研工作和思考的幾點粗淺認識。

　　一、職工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

　　(一)醫(yī)保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到XX年11月底，我市參加醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險人數(shù)分別為 107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數(shù)分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數(shù)。今年前11個月，基本醫(yī)療保險為全市參保患者提供醫(yī)療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫(yī)療保險基金9910萬元(其中統(tǒng)籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463 萬元)，大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金到XX年11月底統(tǒng)籌結(jié)余1770萬元，累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余3178萬元，個人賬戶沉淀結(jié)余3587萬元，醫(yī)療保險基金收支基本平衡，累計結(jié)存合理，抗風險能力較強。

　　(二)不斷探索醫(yī)改難點，多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。XX年市政府出臺(**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法)，在此基礎上，又先后出臺了(**市城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法)、(**市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法)、(**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準入標準)、(**市大病醫(yī)療保險管理辦法)、(**市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法)等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經(jīng)濟發(fā)展水平，我市對(**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法)的有關內(nèi)容進行了調(diào)整，提高了支付上限和核銷待遇。

　　(三)加強監(jiān)督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等制度。依據(jù)(**市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理暫行辦法)，加大了對醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護人員違規(guī)行為和定點零售藥店的監(jiān)控力度，從源頭上堵塞了醫(yī)�；�金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規(guī)定，實行專戶儲存，�？顚Ｓ�；二是認真做好統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫(yī)院的結(jié)算辦法，強化醫(yī)�；�金營運管理；四是加強對門診和住院醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控，確保基金收支平衡。

　　二、職工醫(yī)療保險中存在的問題

　　(一)少數(shù)單位和職工對參加職工醫(yī)療保險的認識不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)為降低生產(chǎn)成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫(yī)保的事，擔心被解雇；二是個別企事業(yè)單位轉(zhuǎn)制后，無力為職工參保；三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險，但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面，少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù)；四是部分企事業(yè)單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫(yī)保政策，不清楚參保的權(quán)利和義務，對醫(yī)療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷�；虿辉竻⒈�。

　　(二)參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險，而企業(yè)則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多，仍有少數(shù)單位沒有參加醫(yī)療保險。

　　(三)我市職工基本醫(yī)療保險政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報銷疾病引起的醫(yī)療費用，因意外傷害導致的醫(yī)療費用不能享受基本醫(yī)療保險待遇；而(工傷保險條例)規(guī)定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用由于不符合政策規(guī)定不能解決，致使少數(shù)家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩(wěn)定因素。

　　(四)醫(yī)保關系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。民營企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定，工作流動性相對較大，參加本地的醫(yī)療保險后若流動到其他地區(qū)時，其醫(yī)療保險關系無法轉(zhuǎn)移，因而享受不到相應的醫(yī)療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險的積極性。

　　(五)醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療服務機構(gòu)之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發(fā)展的因素。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)之間主要是通過協(xié)議的方式相處，協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一 個由多方參與的職工醫(yī)療保險監(jiān)督溝通機制。

　　三、對職工醫(yī)療保險工作的幾點建議

　　(一)加大宣傳力度，努力提高企業(yè)和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業(yè)對參加職工醫(yī)療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫(yī)療保險。要積極開展業(yè)務培訓，普及醫(yī)保知識，使各單位負責職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對象及醫(yī)務工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法，共同推進醫(yī)保政策的貫徹落實。

　　(二)修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺(**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險實施方案)，以提高我市職工基本醫(yī)療保險待遇水平和保障范圍。

　　(三)突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴面，力爭使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險；在制度框架上，堅持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡化建設，減少醫(yī)�；�金的征收環(huán)節(jié)，縮短單位繳費到進入醫(yī)保專戶的時間，保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費用及時核銷，推動醫(yī)保服務的社會化和便民化。要加大(勞動合同法)實施力度，體現(xiàn)職工醫(yī)療保險的強制性，杜絕企業(yè)參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權(quán)益。

　　(四)建立健全完善的多方參加的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險監(jiān)督溝通機制。成立由政府相關部門、醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保參保單位和參�；颊叽�表參加的職工醫(yī)保管理監(jiān)督委員會。定期召開會議，協(xié)調(diào)溝通醫(yī)保運行過程中出現(xiàn)的問題，化解醫(yī)保處、醫(yī)院、參�；颊呷�方出現(xiàn)的矛盾，盡可能做到三方滿意。醫(yī)保部門要鼓勵、支持醫(yī)院開展新業(yè)務新技術(shù)的研究，并將療效好、費用低的新技術(shù)納入核銷范圍。在基金支付能力范圍內(nèi)，適當降低乙類藥品、部分診療項目的自付比例，以減輕患者病痛和經(jīng)濟負擔。

　　(五)積極探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的新方法。要高度關注國家即將出臺的醫(yī)改方案，把握政策框架，學習和借鑒外地的先進經(jīng)驗，不斷改進和完善各項工作，使醫(yī)保政策更加貼近實際、貼近群眾，充分體現(xiàn)我市當前的經(jīng)濟社會發(fā)展和職工的收入水平，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展的成果。

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