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慢病管理方案
為了確保事情或工作能無(wú)誤進(jìn)行，時(shí)常需要預(yù)先開(kāi)展方案準(zhǔn)備工作，方案是闡明行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的書(shū)面計(jì)劃。方案的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的慢病管理方案，希望對(duì)大家有所幫助。
慢病管理方案1
根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》為做好慢性�。ǜ哐獕骸�2型糖尿�。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
�。ㄒ唬⿷�(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。
（二）掌握個(gè)體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。
�。ㄈ⿲�(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。
（四）在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。
二、服務(wù)對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。
三、服務(wù)內(nèi)容
（一）高血壓管理
1．高血壓篩查。
�。�1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。
�。�2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到
慢病的管理
上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。
�。�3）建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2．對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥狀。
�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
（6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。
�、賹�(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
�、趯�(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。
慢病的管理
�、蹖�(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
3．高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
�。ǘ残吞悄虿」芾� 1．２型糖尿病篩查
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2．對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。
�。�1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、
慢病的.管理
皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
（4）詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。
（5）了解患者服藥情況。
�。�6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。
�、賹�(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。
②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。
�、蹖�(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（7）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
慢病的管理
3．2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
四、服務(wù)流程
�。ㄒ唬└哐獕汗芾� 1．高血壓篩查流程圖
慢病的管理
五、組織實(shí)施
�。ㄒ唬┞氊�(zé)分工
慢病的管理
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來(lái)。
�。ǘ⿲�(shí)施要求
1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
2．、隨訪管理包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。
4．積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù) 5．加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。 6．每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 附表：1.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表
2.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表
周集鄉(xiāng)衛(wèi)生院
慢病的管理
附表1：
高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表
慢病的管理
填表說(shuō)明
1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估后填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。
2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 3．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。
日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。
日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。
攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。
心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。
遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。
7．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。
8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降壓藥物名稱，寫(xiě)明用法。
9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。
10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。
慢病的管理
附表2
2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表
慢病的管理
填表說(shuō)明
1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。
2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m）。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。
3．生活方式指導(dǎo)：詢問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。
日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。
日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。
主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。
心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。
遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。
4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。
5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。
7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。
8．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字�！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。
9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降糖藥物名稱，寫(xiě)明用法。胰島素具體寫(xiě)明胰島素的種類(lèi)、時(shí)間、劑量。
10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。
11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。
慢病管理方案2
一、不同年齡段[血糖標(biāo)準(zhǔn)值]
首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標(biāo)準(zhǔn)”，并做到勤監(jiān)測(cè)、勤管理，不能放松懈怠。
先說(shuō)60歲以前群體，應(yīng)達(dá)到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60歲-80歲，空腹小于7、餐后小于11，80歲及以上老人可放寬標(biāo)準(zhǔn)，但也應(yīng)空腹小于8、餐后小于12。
雖說(shuō)醫(yī)學(xué)上沒(méi)有規(guī)定必須給糖尿病做年齡分級(jí)管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩(wěn)定幾乎是必然趨勢(shì)，因此應(yīng)該對(duì)高年齡群體做一定放寬處理。
注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要盡快就醫(yī)，這個(gè)時(shí)候發(fā)生酮中毒幾率非常之高！酮中毒會(huì)導(dǎo)致糖尿病友突然昏厥，若暈倒后身邊沒(méi)人，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大！
二、日常飲食、運(yùn)動(dòng)管理
2.1 飲食要求
對(duì)于糖尿病友，關(guān)于飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數(shù)量重于品種”。
比如說(shuō)，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那么它不會(huì)對(duì)你的血糖水平下降有太大幫助，因?yàn)楫?dāng)數(shù)量上升時(shí)，即使是低糖食品，糖也會(huì)大量累積，和吃細(xì)糧沒(méi)有區(qū)別。
因此，對(duì)于正常人群來(lái)講，主食（米、面、饅頭等）一天應(yīng)在6-7兩左右，糖尿病友如果不干體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動(dòng)的糖尿病友，最多吃到8兩！
你可能會(huì)說(shuō)，我還要干活，8兩怎么夠？但是你要分清楚是一時(shí)的工作重要，還是自己的生命重要！
注意：以上說(shuō)的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。
2.2 運(yùn)動(dòng)管理
糖尿病友一定要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，即使是瘦子，也要運(yùn)動(dòng)。
對(duì)于胖子來(lái)講，絕大多數(shù)的糖尿病都屬于“富貴型糖尿病”，其實(shí)就是吃出來(lái)的，平時(shí)的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當(dāng)其中，在控制飲食的基礎(chǔ)上，做到每天運(yùn)動(dòng)1小時(shí)左右，多有氧運(yùn)動(dòng)，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)體內(nèi)糖分少，可能引起低血糖情況，對(duì)于糖尿病人來(lái)講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！
對(duì)于瘦子來(lái)講，多為“經(jīng)典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運(yùn)動(dòng)，這個(gè)運(yùn)動(dòng)并非為減肥，而是消耗體內(nèi)多余的糖分，用來(lái)降低血糖，運(yùn)動(dòng)方式一樣，多有氧運(yùn)動(dòng)，同樣不要空腹進(jìn)行。
注意：運(yùn)動(dòng)，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運(yùn)動(dòng)培養(yǎng)成一種意識(shí)，讓自己常常處于一種“累”的狀態(tài)，比如說(shuō)在家的時(shí)候，能站著就別坐著，出門(mén)的時(shí)候能騎車(chē)就不要坐車(chē)或開(kāi)車(chē)，通過(guò)生活中的細(xì)節(jié)提高運(yùn)動(dòng)頻率，消耗多余糖分，養(yǎng)成這種運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和意識(shí)，對(duì)血糖控制更加有利！
三、西藥用藥指導(dǎo)
對(duì)于中國(guó)人、糖尿病管理來(lái)講，首選藥物即二甲雙胍，這是個(gè)好藥，無(wú)可厚非。
咱們中國(guó)人的體質(zhì)來(lái)說(shuō)，一般需要每天吃到3片，才能達(dá)到良好的降糖作用，同時(shí)二甲雙胍還會(huì)抑制食欲，對(duì)肥胖的'糖尿病友是很合適的，但由于體質(zhì)不同，醫(yī)生會(huì)囑咐你用藥數(shù)量，遵醫(yī)囑就行，比如說(shuō)胃部不好的糖尿病友來(lái)講，吃2片或3片根本受不了，這個(gè)時(shí)候考慮換其他藥物。
另外則是磺脲類(lèi)藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由于種類(lèi)較多，具體遵醫(yī)囑即可。
其他的西藥，還有格列類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應(yīng)癥都有差異，不能擅自使用。
注意：切記3個(gè)字，遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑！
四：中醫(yī)干預(yù)調(diào)理方案
前面說(shuō)，糖尿病在中醫(yī)里稱為“消渴癥”，但消渴癥不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？
先說(shuō)糖尿病前期患者，前期他根本沒(méi)有感覺(jué)，沒(méi)有多吃多喝多尿體重下降，你怎么說(shuō)人家是消渴癥？中醫(yī)講“辨癥治療”，沒(méi)有癥狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說(shuō)就是消渴癥。
于我個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，糖尿病前期達(dá)不到“津液虧損”的地步，而往下發(fā)展則是津液虧損，津液是哪里負(fù)責(zé)？
我們講，脾胃是后天之本，脾才是運(yùn)化津液的關(guān)鍵！肺是管津液疏布！所以，對(duì)于前期，甚至中期糖尿病友來(lái)說(shuō)，我的建議是“先調(diào)脾胃功能，補(bǔ)虧補(bǔ)虛次之”，首先讓體內(nèi)津液運(yùn)化代謝回歸正常，那么血糖大概率會(huì)得到改善。
常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據(jù)大家癥狀不同而定，中醫(yī)用藥精髓就在于“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用于所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類(lèi)問(wèn)題，可以辯癥后給出建議。
平時(shí)來(lái)講，可以通過(guò)飲食來(lái)改善脾胃功能。
首先，對(duì)于牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因?yàn)楹疀鲑p脾胃嘛，本來(lái)糖尿病友的脾胃功能已經(jīng)很差了，不要雪上加霜。
其次，五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過(guò)的“數(shù)量重于品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，
關(guān)于豆制品是否能吃的問(wèn)題，臨床上不建議腎功能有問(wèn)題的糖尿病友吃豆制品。
慢病管理方案3
一、總體要求
1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，定期召開(kāi)例會(huì)，組織相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，匯報(bào)每個(gè)階段慢性病患者自我管理小組工作開(kāi)展的情況。
2、慢性病自我管理小組活動(dòng)形式可以采取互動(dòng)交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。
3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記，資料發(fā)放、問(wèn)卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)室)，組員佩帶胸卡(xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組XXXX)。
4、每期活動(dòng)情況要及時(shí)總結(jié)，及時(shí)上報(bào)。
二、工作內(nèi)容：
慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。
三、工作目標(biāo)：
1、讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說(shuō)出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
2、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展慢病自我管理專題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
四、基本要求：
1、每小組活動(dòng)人數(shù)為8-10名患者，年齡35—70歲；
2、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，各由一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員承擔(dān)(健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的'普通居民等慢性病患者擔(dān)任)；組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；
3、選擇基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約20—50平方米；
4、活動(dòng)場(chǎng)基本的配置(黑板、筆、血壓計(jì)、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等)；
5、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；
6、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；
7、小組活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)
四、實(shí)施步驟：
1、社區(qū)動(dòng)員
由社區(qū)居委會(huì)健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。
(1)在社區(qū)居委會(huì)張貼海報(bào)、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請(qǐng)信，營(yíng)造居民對(duì)慢性病的關(guān)注氛圍
(2)通過(guò)門(mén)診就診時(shí)口頭宣傳、動(dòng)員；
(3)接受培訓(xùn)報(bào)名，確定培訓(xùn)人員、地點(diǎn)、時(shí)間。
2、健康教育和技能培訓(xùn)
(1)課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時(shí)半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考《健康自我活動(dòng)指南》、《慢性病自我管理組長(zhǎng)手冊(cè)》等。
(2)授課過(guò)程：采取小組座談交流形式、強(qiáng)調(diào)共同參與和討論、小組長(zhǎng)示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過(guò)程。
五、實(shí)施過(guò)程
1、制定小組活動(dòng)計(jì)劃和個(gè)人健康計(jì)劃
2、提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)
3、負(fù)責(zé)小組活動(dòng)信息資料的收集、總結(jié)和評(píng)估。
六、附表
附件1：參加社區(qū)“慢性病自我管理小組”的邀請(qǐng)信。
慢病管理方案4
為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)：
通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的.慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ┠甓饶繕�(biāo)：
1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對(duì)慢病資料進(jìn)行整理、更新；
2、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并記錄在門(mén)診登記本上（達(dá)到首診測(cè)血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；
3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；
①對(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；
�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單，通過(guò)知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識(shí)。
二、建檔和健康管理目標(biāo)
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求：
�、贆n案記錄（面訪4次）
�、隗w檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
�、垭娫拸�(fù)核一致率≥80%
3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
2、糖尿�。�
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
①檔案記錄（至少4次面訪）
�、隗w檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）
�、垭娫拸�(fù)核一致率≥80%
3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）
具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門(mén)診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門(mén)診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過(guò)下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。
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