事故處理協(xié)議

時間：2023-03-21 09:22:35 合同大全我要投稿

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事故處理協(xié)議

　　在現(xiàn)在的社會生活中，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的事故處理協(xié)議，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

事故處理協(xié)議

事故處理協(xié)議1

　　協(xié)議當事人（甲方）xxx，男性，xx年月x日出生

　　�。海▁x縣xx鎮(zhèn)xx村身份證號：xxxx

　　協(xié)議當事人（乙方）xxx，男性，xx年x月x日出生

　　�。簒x縣xx鎮(zhèn)xx村身份證號：xxxx

　　協(xié)議事項

　　xx年x月x日x時許，天氣雨天，甲乙雙方位于xx公路，xx路段發(fā)生意外事故，甲方xxx駕駛摩托車與皮卡車XXX乙方發(fā)生xx事故，造成雙方均不同程度受傷，雙方都在xxx，及x由x方負責。甲方就乙方xx等事項賠償一次性給付�，F(xiàn)甲乙雙方在交警部門的`監(jiān)督下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，自愿達成如下賠償協(xié)議條款。

　　1、甲乙雙方就本次事故xxxxxx等相關(guān)費用由x方負責。

　　2、x方自愿一次性賠償x方xxx費：包括xxx已付的人民幣xxx元，總共合計人民幣xxxx元。

　　3、x方一次性現(xiàn)金付給上述費用，由x方自行xx，x方不再承擔余后責任。

　　4、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方經(jīng)全文閱讀并理解無誤，雙方簽字后，甲乙雙方意思表示真實，絕不后悔。

　　5、x方一次性給付x方上述款項，x方簽字收款后，本交通事故的民事賠償糾紛終結(jié)。

　　6、本協(xié)議壹式叁份，簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)壹份，呈報本案經(jīng)辦交警部門存檔壹份。

　　甲方：簽字

　　乙方：簽字

　　xxx年X月x日

事故處理協(xié)議2

　　甲方(單位)：浙江翔鵬文教用品有限公司

　　乙方(工人)：王科松性別：男年齡：42 身份證號：522426197008213256

　　地址：貴州省納雍縣曙光鄉(xiāng)猴兒關(guān)村彎子組

　　（正文內(nèi)容手寫無效）

　　乙方王科松于20xx年9月14日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療現(xiàn)已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20000元（大寫：人民幣貳萬元）各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預(yù)支一次性補助金共計12000元，現(xiàn)甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣 50000 元(大寫：伍萬元整)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項權(quán)利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結(jié)果，是雙方真實意思的表達。

　　甲方簽字：時間：

　　乙方簽字：時間：

事故處理協(xié)議3

　　甲方：

　　乙方：

　　對于20xx年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的`工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

事故處理協(xié)議4

　　甲方（姓名）：___________，以下簡稱甲方。

　　性別：____

　　身份證號碼：___________

　　住址___________

　　甲方（姓名）：___________，以下簡稱乙方

　　性別：____

　　身份證號碼：___________

　　住址___________

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在___地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的'損害達成賠償協(xié)議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___________（小寫：____________元）。

　　二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應(yīng)積極協(xié)助交警機關(guān)處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設(shè)置障礙。

　　四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和___________交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：___________

　　乙方簽字：___________

　　交警部門：___________

　　_____年_____月_____日

事故處理協(xié)議5

　　甲方：___，男，云南省大理州西濱鎮(zhèn)際后村人。

　　乙方：___，女，云南省大理州梅仙鎮(zhèn)丁地村人。

　　20__年7月10日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20__年7月15日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

　　一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費元，誤工費元，鑲牙費300元，復查費元，合計元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　__年__月__日__年__月__日

事故處理協(xié)議6

　　甲方：

　　乙方：

　　一、甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達成以下調(diào)解意見。

　　二、因乙方駕車致甲方臀部之損傷，甲方經(jīng)在______醫(yī)院治療，已痊愈出院。

　　三、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的.一切經(jīng)濟損失共計壹仟元人民幣。

　　四、乙方在本協(xié)議簽訂之日起壹日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。

　　六、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方可能承擔的刑事責任給予諒解。

　　七、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

　　八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日___年___月___日

事故處理協(xié)議7

　　甲方：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　*年*月*日，甲方***在***市*******發(fā)生交通事故后死亡，交警懷疑此事可能與乙方有關(guān)系，但尚未定論。另外，甲方***平時喜歡喝酒，出事故之前給家里說過，因找不到合適工作心情不好，甲方覺得事故發(fā)生也可能與***本人有關(guān)。

　　基于以上兩點，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、乙方考慮到甲方年事已高，且家庭困難，出于善意愿意一次性提供人民幣***萬元的困難幫助款，如事后交管部門確定此交通事故與自己有關(guān)，則該困難幫助款轉(zhuǎn)化為全部應(yīng)賠償款項。

　　甲方同意接受該困難幫助款，不論日后發(fā)生何種情況，甲方不再向乙方另行索賠。

　　該困難幫助款分兩次給付，在本協(xié)議簽字時給***萬元，離開***市時給剩余的款項。

　　2、該幫助款包括醫(yī)療費、搶救費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等等各種費用。

　　3、在乙方支付上述幫助款后，甲方保證今后絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償?shù)鹊荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

　　4、在甲方收到上述幫助款后，此事處理即告終結(jié)，雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，以后因此事衍生結(jié)果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

　　5、在甲方收到上述幫助款后，保證不再以任何理由、任何借口向乙方主張權(quán)利，不再追究乙方的.一切責任。甲方希望司法機關(guān)對乙方從輕、減輕處理，不要追求乙方的一切責任。

　　6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表現(xiàn)，雙方簽字之日為本協(xié)議生效之時。

　　7、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

　　8、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　交管部門：

　　簽字時間：

事故處理協(xié)議8

　　交通事故處理過程中一般先會進行協(xié)商處理，達成協(xié)議后可盡快結(jié)案，大多數(shù)情況都可以通過這樣的方式解決，這里就要用到交通事故協(xié)議書，以下是交通事故協(xié)議書模板，發(fā)生事故后可依照這個模板來寫。

　　甲方：***(駕駛員)，男，***年*月，***族，手機號******

　　***(車主)，女，***年*月，***族，手機號********

　　乙方：***，男，***年***月，***族

　　乙方代理人：***(***)，男，***年***月，***族，手機號******

　　甲乙雙方因***年***月***日**：**左右在***************因************，造成************

　　現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、***

　　二、***

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方***元人民幣整(大寫：***)，此費用含營養(yǎng)費、護理費、交通費、伙食費等所有費用。

　　四、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的費用為乙方現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的'費用最終和全部數(shù)額。

　　五、乙方收到上述費用后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。

　　七、雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由當?shù)厝嗣穹ㄔ翰脹Q。

　　甲方： (身份證)

　　(身份證)

　　乙方： (身份證)

　　乙方代理人： (身份證)

事故處理協(xié)議9

　　甲方(受害人)：____________身份證號：____________

　　甲方委托代理人：____________身份證號：____________

　　乙方(駕駛?cè)?：____________身份證號：____________

　　乙方委托代理人：____________身份證號：____________

　　年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：

　　一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

　　二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務(wù)和精神損失費肆仟元(4000元)。

　　三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常職責。

　　四、本協(xié)議簽字時，乙方透過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結(jié)，甲方確認乙方即時起與本案無任何關(guān)系。

　　五、雙方均認能夠上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律職責。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

事故處理協(xié)議10

　　甲方：xx（駕駛員），男，xxxx年xx月，x族，手機號xxxxxxxxxx

　　xx（車主），女，xxxx年xx月，xx族，手機號xxxxxxxxx

　　乙方：xxx，男，xxxx年xx月，xx族

　　乙方代理人：xx（xx），男，xxxx年xx月，xx族，手機號xxxxxxxx

　　甲乙雙方因xxxx年xx月xx日xx：xx左右在xx因xx，造成xx

　　現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、xx

　　二、xx

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方x元人民幣整（大寫：x），此費用含營養(yǎng)費、護理費、交通費、伙食費等所有費用。

　　四、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的費用為乙方現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與此次事故有關(guān)的'索賠的費用最終和全部數(shù)額。

　　五、乙方收到上述費用后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。

　　七、雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由當?shù)厝嗣穹ㄔ翰脹Q。

　　甲方：（身份證）

　�。ㄉ矸葑C）

　　乙方：（身份證）

　　乙方代理人：（身份證）

事故處理協(xié)議11

　　經(jīng)**縣公安交通警察大隊NO.0000號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要職責，乙方負此事故的.次要職責。甲乙雙方****縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程貼合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放下向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。

　　在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)用心配合甲方和保險公司的工作，資料包括做傷殘鑒定、帶給所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

　　協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

事故處理協(xié)議12

　　甲方：______

　　乙方：______，______，______，______，______

　　事件概括：_____年7月3日22時35分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至______路與______路交叉口西________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的'______相撞，造成______搶救無效死亡。現(xiàn)______(甲方)與______的所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次甲支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

　　四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保甲不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次甲終結(jié)處理協(xié)議。

　　九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。

　　本協(xié)議一式______份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

事故處理協(xié)議13

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　20 _________年9月30日，_________在下午放學后5時30分（放學時間：四時三十五分），經(jīng)調(diào)查，由初三學生_________無辜將_________拉到老清真寺巷，初一學生_________將其鎖脖且?guī)�，后又有初三學生_________用膝蓋頂受害人腿骨并受傷，事發(fā)后經(jīng)家長將受害人擺利君送往和平醫(yī)院治療，經(jīng)治療現(xiàn)已康復。為妥善解決甲方受傷事宜，經(jīng)學校研究決定處理如下

　　1、甲方自受傷之日起截止出院醫(yī)療費670元、生活費500元、車費60元，各項費用共計1230元，由乙方一次性補償，每人平均410元。

　　2、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方提出其他任何費用或承擔任何責任的要求。

　　3、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好的原則，嚴格要求自己，健康成長，認真做人，不再因此產(chǎn)生任何糾紛，確保以后類似事情不再發(fā)生。

　　4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　5、本協(xié)議一式5份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校一份，協(xié)議自甲乙雙方、家長及學校負責人簽字后即生效。

　　甲方簽字：_________甲方家長簽字：_________下楊學校簽字：_________

　　_________年_________月_________日

　　乙方簽字：_________乙方家長簽字：_________下楊學校簽字：_________

　　_________年_________月_________日

事故處理協(xié)議14

　　甲方：______________（受害人之妻）

　　乙方：______________（駕駛員）

　　丙方：______________（車主）

　　因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡，甲乙丙三方經(jīng)充分協(xié)商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：

　　一、三方確認，乙、丙方共應(yīng)賠償甲方人民幣_____元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目（甲方損失總額為.14元，因雙方承擔同等職責減半賠償）。

　　二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

　　三、除保險公司的.賠償款以外，余額（具體金額由太平洋保險公司核算）由乙、丙方連帶賠償給甲方，并于本協(xié)議生效后5天內(nèi)一次性付清。

　　四、除以上賠償款以外，乙、丙方出于人道主義，自愿額外補償甲方人民幣_____元，于本協(xié)議生效后5天內(nèi)一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應(yīng)當退還乙、丙方額外支付的__________元補償款，并按照本協(xié)議約定支付甲方違約金。

　　五、任何一方違約，均需向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

　　六、本協(xié)議經(jīng)三方簽字或蓋章后立即生效；本協(xié)議一式四份，三方各執(zhí)一份，交警備存一份。

　　甲方(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________

　　__________年_____月_____日__________年_____月_____日