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填表日期年 月 日本表粗框內(nèi)各欄務(wù)必填寫,不得遺漏離職證明書
姓名 出生日期年月日性別□男□女身分證號碼 住址 電話 離職當月工資 離職: 年月日實際工作地縣(市)離職原因(本欄僅可勾選一項)一、非自愿離職:□關(guān)廠□遷廠□休業(yè)□解散□受破產(chǎn)宣告勞動基準法第十一條:□一款□二款□三款□四款□五款勞動基準法第十四條第一項:□一款□二款□三款□四款□五款□六款□勞動基準法第十三條但書□勞動基準法第二十條□定期契約工作期滿:自年月日至年月日二、□自愿離職三、□其它(勾選此項者,務(wù)必文字說明)(身分證復印件正面黏貼欄)(身分證復印件背面黏貼欄)投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請?zhí)畋緳?
(請加蓋印信或章戳)投保單位名稱:
保險證字號:投保單位電話:投保單位地址:本表粗框內(nèi)所記載資料內(nèi)容,業(yè)經(jīng)投保單位復核無誤,如有不實愿負一切法律責任。投保單位聯(lián)絡(luò)人: 聯(lián)絡(luò)電話:主管機關(guān)證明欄(★離職證明由地方主管機關(guān)出具者請?zhí)畋緳,并請加注開具原因)主管機關(guān)名稱:(請蓋印信或章戳)申請人自行釋明欄(★離職證明向投保單位及勞工行政機關(guān)申請無法取得者請?zhí)畋緳冢缬胁粚嵲肛撘磺蟹韶熑。申請?(簽章)※本表以投保單位填寫為原則,若同意由離職員工自行填寫,請投保單位務(wù)必確實檢查有無遺漏或記載繆誤,經(jīng)核對無誤后,再加蓋印信或章戳,以示負責。
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