行政起訴狀[錦集15篇]

行政起訴狀1

　　原告：_________，性別：_____，______族，________年____月____日生，系_______________服務(wù)中心業(yè)主，住址：__________________________，聯(lián)系電話：_______________。被告：__________縣國土資源局，地址：__________________________，聯(lián)系電話：_______________。負(fù)責(zé)人：________，職位：_______________。風(fēng)險提示：

　　訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費。

　　另外，訴訟請求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。訴訟請求：

　　1、請求依法撤銷__________縣國土資源局_____政土字（_____）_____號《__________縣國土資源局關(guān)于限期搬遷的通知》；

　　2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。風(fēng)險提示：

　　訴狀是個利劍，挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。

　　事實與理由：原告與被告有口頭土地租賃合同關(guān)系，口頭約定原告租賃被告位于__________縣_______鎮(zhèn)______________以北的土地15畝，租賃期限為不定期，原告也向被告交付了至________年度的相應(yīng)租金。

　　原告租賃該土地后，平整土地、購買設(shè)備、修建廠房、架設(shè)高低壓線路等投資__________萬元，進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營。________年____月，原告向被告提出繼續(xù)使用和同等條件下優(yōu)先出讓該土地使用權(quán)的請求。

　　________年____月____日，被告發(fā)_____政土字（_____）_____號《__________縣國土資源局關(guān)于限期搬遷的通知》，要求原告在____月____日前全部搬遷，逾期不搬，將申請法院強(qiáng)制執(zhí)行。后到縣政府查詢得知被告已經(jīng)將該宗租賃土地以掛牌形式出讓給了他人。原告認(rèn)為，被告將該宗租賃土地未經(jīng)公開程序出讓給他人的行為違反了國家法律規(guī)定，侵害了原告權(quán)利。

　　被告的行政處罰程序違法，處罰前并未告知原告處罰決定的事實、理由及依據(jù)，未給原告進(jìn)行陳述和申辯的機(jī)會，未告知依法有要求舉行聽證的權(quán)利。被告錯誤的行政處罰決定，將導(dǎo)致原告停產(chǎn)停業(yè)等重大經(jīng)濟(jì)損失。特提出行政訴訟，請求法院依法裁判，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。此致__________縣人民法院原告：________年____月____日風(fēng)險提示：

　　提起民事訴訟的'原告負(fù)有舉證責(zé)任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等。

　　注意，列書證，要附上原件或復(fù)制件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、并應(yīng)注明材料的出處；列舉物證，要寫明什么樣的物品，在什么地方由誰保存著；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什么問題等。

　　另外，證據(jù)和證據(jù)來源，雖然法律規(guī)定必須提交，但提交時的說明應(yīng)能簡就簡，盡可能在法律許可的范圍內(nèi)保留自己的殺手锏，在庭審辯論中占據(jù)主動。

行政起訴狀2

　　原告：劉美容 湖南省冷水江市冷水江街道辦事處集中居委會24組居民

　　電話：xxxx

　　委托代理人：顏家祥（丈夫）

　　地址：湖南省冷水江市冷水江街道辦事處集中居委會24組居民

　　電話：xxxxx

　　被告：冷水江市人民政府

　　電話：xxxx

　　法定代表人：劉小龍市長

　　被告：冷水江市經(jīng)濟(jì)改制局

　　電話：xxxx

　　法定代表人：羅忠友

　　被告：冷水江市制藥廠

　　法定代表人：肖付中

　　電話：xxxxx

　　訴訟請求：

　　1、請求責(zé)令對行政違法人員依法嚴(yán)處。

　　2、請求責(zé)令被告在改制過程中對原告所受的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)依法補(bǔ)償。

　　3、請求責(zé)令被告在改制中亂收費600元及一個月的工資依法補(bǔ)給原告。

　　4、請求賠償原告此次的訴訟費、差旅費、材料費、誤工費等1.5萬元。

　　事實與理由：

　　因制藥廠在20xx年改制過程中以冷水江市人民政府自制的.[20xx]6號文件為標(biāo)準(zhǔn)，這是地方性行政違法行為，沒有依照湖南省和婁底市人民政府的有關(guān)政策實施改制。另在改制過程中，王國強(qiáng)還在我手上要去了600元錢，說還要我打一個400元的領(lǐng)條，也就是需要我在改制中出1000元錢。現(xiàn)我的退休養(yǎng)老保險費每月只有445元，改制后的第一個月的退休養(yǎng)老保險費沒有補(bǔ)發(fā)。以上事實，沒有確保政令暢通，沒有確保政府指導(dǎo)價的權(quán)威、沒有確保弱勢者的合法利益�，F(xiàn)根據(jù)中華人民共和國行政訴訟法第二條和國家賠償法第二章第二節(jié)第七條特提起訴訟。

此致

　　婁底市中級人民法院

　　具狀人：顏家祥

行政起訴狀3

　　原告：_______________________________________________________所在地址：___________________________________________________法定代表人（或代表人）：_____________________________________職務(wù)：______________電話：________________________________

　　企業(yè)性質(zhì)：_____________________工商登記核準(zhǔn)號：___________________________經(jīng)營范圍和方式_______________________________________________開戶銀行：_________________________賬號：_________________________________被告：_______________________________________________________所在地址：___________________________________________________案由：_______________________________________________________訴訟請求：___________________________________________________事實與理由：_________________________________________________證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：

　　___________________________________________

此致

　　__________人民法院

　　起訴人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　附：

　　本訴狀副本___份

行政起訴狀4

　　原告：_______________名稱：_______________地址：___________

　　電話：___________

　　法定代表人：_______________姓名：______________職務(wù)：___________

　　委托代理人：_______________姓名：____________性別：____________年齡：___________

　　民族：___________職務(wù)：___________工作單位：___________

　　住所：______________電話：___________

　　被告：_______________名稱：_______________地址：___________電話：___________

　　法定代表人：_______________姓名：______________職務(wù)：___________

　　訴訟請求：______________

　　事實和理由：____________事實

　　適用法律錯誤或不合法程序上的錯誤_________________此致___________人民法院

　　原告人：___________(蓋章)

　　法定代表人：___________(簽章)

　　__________年_____月_____日

　　附1、本訴狀副本__________份。

　　2、行政處理決定書_____份。

　　3、其它材料___________份

行政起訴狀5

　　甲方：________

　　乙方：________

　　依據(jù)《民法典》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在公平、自愿、公正、協(xié)商全都的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就乙方向甲方購買其座落于______的房屋，面積為_____平方米，含內(nèi)部設(shè)施為_____.權(quán)屬Word格式、可編輯排版

　　為_____私有房產(chǎn)一事，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方議定上述房屋成交價為人民幣____元整，_____元，大寫_________元。本房款一次性付清，。

　　二、由于現(xiàn)實緣由，本小區(qū)房產(chǎn)臨時無兩證，乙方已對甲方所要出售的房產(chǎn)做了充分了解自愿購買該房，經(jīng)雙方協(xié)商，將來可以辦證時，由甲方負(fù)責(zé)在接到通知后三十日內(nèi)關(guān)心乙方辦理，不得借故拖延時間。如因甲方緣由使乙方無法準(zhǔn)時辦理相關(guān)手續(xù)而使乙方受到損失，乙方有權(quán)向甲方索賠全部損失。辦證所產(chǎn)生的一切稅費全部由乙方擔(dān)當(dāng)，過戶所產(chǎn)生的一切稅費全部由方擔(dān)當(dāng)。產(chǎn)權(quán)證辦好后由乙方保管。

　　三、甲方須供應(yīng)該房拆遷安置協(xié)議、購房發(fā)票及本人與共有權(quán)人身份證、結(jié)婚證、戶口本復(fù)印件各壹份，并幫助乙方落戶。

　　四、由甲乙雙方協(xié)商同意于_____年_____月_____日由甲方上述房產(chǎn)正式交付乙方。房屋移交給乙方后，其該建筑范圍內(nèi)的土地使用權(quán)一并并入乙使用，如由于國家政策或自然因素等不行抗拒的緣由，造成的各損失或受益均與甲方無關(guān)，由乙方享受或擔(dān)當(dāng)。

　　五、甲方必需保證對該轉(zhuǎn)讓房屋有完全的全部權(quán)，無任何家庭糾紛，轉(zhuǎn)讓前沒有設(shè)置任何抵押、擔(dān)保、出租、被查封等他項權(quán)項，若發(fā)生與甲方有關(guān)的債權(quán)債務(wù)或家庭糾紛，一概由甲方解決并擔(dān)當(dāng)民事訴訟責(zé)任，因此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失由甲方負(fù)責(zé)賠償。甲方除上述賠償外還應(yīng)向乙方支付違約金__元。

　　六、甲方保證該房屋無重大質(zhì)量問題或瑕疵，并保證在交接前未發(fā)生非正常死亡或行兇致死等大事，如交接后發(fā)覺上述大事發(fā)生，乙方有權(quán)要求解除合同并退房，由甲方擔(dān)當(dāng)此次交易中雙方的'全部交易稅費，并賜予乙方萬元的賠償。

　　七、甲方在將該房產(chǎn)交付給乙方時，甲方保證將與該房產(chǎn)附隨的水費、電費、煤氣費、電話費、有線電視費、物業(yè)管理服務(wù)費、垃圾清運費等費用已結(jié)清，并將相關(guān)繳費證件交于乙方，否則乙方有權(quán)要求甲方支付違約金___元。

　　八、違約責(zé)任：乙方中途毀約，不得向甲方索還定金甲方中途毀約應(yīng)將定金退還乙方，另付乙方相同定金數(shù)額的違約金，乙方不能安期向甲方付清購房款或甲方不能按期向乙方交付房屋，每超壹日，由違約方賠償房價款的千分之一的滯納金給對方。因本房暫無兩證，雙方商定甲方收到購房款，乙方拿到本房鑰匙為Word格式、可編輯排版

　　交易勝利，甲乙雙方均不得反悔。若乙方進(jìn)住后，甲方反悔，甲方除返還乙方所付全部購房款外，另付違約金____元，乙方反悔，則無條件搬出，另付違約金____元。

　　九、本房產(chǎn)因暫無兩證，其平方面積按套計算，將來辦證過程中如有測量誤差，甲乙雙方商定，互不追究，其成交價不變。

　　十、本合同在履行中若發(fā)生爭議，甲乙雙方友好協(xié)商解決，如不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　十一、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一經(jīng)簽字即產(chǎn)生法律效力。

　　附：本合同未盡事宜，雙方協(xié)商另補(bǔ)協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具同等法律效力。

　　甲方：_____________

　　乙方：______________

　　日期：______年_____月______日

行政起訴狀6

　　原告：_________________

　　公司地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　被告：_________________

　　人力資源和社會保障局地址：________________

　　法定代表人：________________

　　第三人：_________________

　　身份證號：_________________

　　訴訟請求

　　1、依法撤銷被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「________」第號工傷認(rèn)定決定書

　　2、本案的訴訟費用由被告承擔(dān)

　　事實與理由

　　________年3月3日原告與簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自________年3月5日至20xx年3月5日止由承包原告的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，雇傭負(fù)責(zé)水泥搬運工作，這是個人行為，與原告無關(guān)。雖然________年3月14日受傷，但因原告與無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。后縣勞動爭議仲裁委員會于________年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)與原告存在勞動關(guān)系的回復(fù)。被告據(jù)此認(rèn)定用人單位為原告的`工傷認(rèn)定決定書。

　　原告認(rèn)為，在被告作出工傷認(rèn)定之前，原告已就勞動關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，那么在沒有經(jīng)勞動仲裁部門裁決確認(rèn)屬于勞動關(guān)系的前提下，被告就不能確認(rèn)其工傷情況。雖然第三人提供了縣勞動爭議仲裁委員會的“關(guān)于確認(rèn)勞動關(guān)系的回復(fù)”，但是這并不是生效的仲裁裁決書，更沒有開通審理確認(rèn)勞動關(guān)系爭議一案，法律上也沒有規(guī)定“回復(fù)”可以作為確認(rèn)勞動合同關(guān)系合法依據(jù)。因此，被告的工傷認(rèn)定書也是錯誤的。

　　綜上，被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「________」第號工傷認(rèn)定決定書事實錯誤，請法院依法撤銷該工傷認(rèn)定決定書，望判如所請。

此致

___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

行政起訴狀7

　　原告一：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　原告二：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　原告三：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　被告：

　　地址：

　　法定代表人：

　　第三人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　訴訟請求：

　　撤銷被告于 年 月 日作出的第 號“無效宣告請求審查決定書”(下稱“決定”)。

　　事實和理由：

　　本案第三人針對原告的第“03112809.2”號發(fā)明專利向被告提出無效宣告請求，被告于 年 月 日作出決定，以違反專利法第26條第四款的規(guī)定為由，宣告原告專利權(quán)全部無效。原告認(rèn)為，15243號決定事實認(rèn)定錯誤，法律適用不當(dāng)，其理由不能成立，依法應(yīng)予撤銷。

　　一、決定中“動、靜電極之間并未設(shè)置任何部件”的事實認(rèn)定錯誤。

　　決定認(rèn)定的事實為：“根據(jù)說明書記載，動電極2與靜電極1之間并未設(shè)置任何部件”。

　　事實上本專利說明書不但記載了：“動電極與靜電極之間設(shè)有阻止動電極向靜電極移動的彈性阻力裝置”(說明書第4頁第5行);還記載了“動電極在離心力的作用下，克服彈性阻力裝置的阻力向靜電極靠近，轉(zhuǎn)速越高則離心力越大，動電極與靜電極越近，動靜電極間電阻越小;轉(zhuǎn)速達(dá)到額定值時，動電極與靜電極相貼，動靜電極間的電阻降為零，完成啟動過程”(說明書第4頁第11行)。

　　本領(lǐng)域的技術(shù)人員從說明書中，完全能看到動靜電極間設(shè)有“彈性阻力裝置”，且設(shè)有“電阻(電解液)”。因此，決定對這個事實的認(rèn)定是錯誤的。

　　二、決定關(guān)于“真正能夠支持權(quán)利要求”的法律標(biāo)準(zhǔn)適用不當(dāng)。

　　決定認(rèn)為“真正能夠支持權(quán)利要求的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在實施例中”。

　　審查指南第二部分第二章第3.2.1節(jié)第10段明確規(guī)定：“在判斷權(quán)利要求是否得到說明書的支持時，應(yīng)當(dāng)考慮說明書的全部內(nèi)容，而不是僅限于具體實施方式部分的'內(nèi)容”，即認(rèn)為只要從說明書的全文能夠概括得出權(quán)利要求即可。

　　《專利法實施細(xì)則》第17條規(guī)定“(五)具體實施方式：詳細(xì)寫明申請人認(rèn)為實現(xiàn)發(fā)明或?qū)嵱眯滦偷膬?yōu)選方式;必要時舉例說明;有附圖的，對照附圖”

　　《審查指南》138頁第一自然段進(jìn)一步明確規(guī)定：“在發(fā)明或者實用新型技術(shù)方案比較簡單的情況下，如果說明書涉及技術(shù)方案部分已經(jīng)就發(fā)明及實用新型專利申請所要求保護(hù)的主題作了清楚完整的說明，說明書就不必在涉及具體實施方式部分再作重復(fù)說明。”

　　本專利說明書中清楚記載了“彈性阻力裝置”的技術(shù)方案、效果及動作過程，本領(lǐng)域技術(shù)人員完全能從其中理解出“壓簧”和“拉簧”兩種具體實施方式。

　　拉簧方式作為一個優(yōu)選的方式，在本專利實施例和附圖中進(jìn)行了詳細(xì)說明。

　　根據(jù)壓簧與拉簧“力”的作用方向相反這一公知常識，人們很容易從拉簧具體實施方式想到壓簧的具體實施方式。

　　壓簧方式是一個慣用的手段，簡單的方式，且存在：①壓縮彈簧長度不能被壓縮到零，需設(shè)置凹腔才能保證動靜電極的接觸;②彈簧一般是金屬做成的，而金屬是導(dǎo)電的，不易保證動靜電極間的絕緣距離，且占用動靜電極的極板有效空間;③因動靜電極的接觸面是瓦型的，加工瓦型凹腔生產(chǎn)工藝復(fù)雜，使用材料多。

　　因此，壓簧方式是一個劣質(zhì)的方式，無需在實施例中推薦并舉例說明。

　　綜上，被告的15243號決定事實認(rèn)定錯誤，法律適用不當(dāng)，依法應(yīng)予撤銷。

此致

　　北京市第一中級人民法院

具狀人:

　　年 月 日

行政起訴狀8

　　法定代表人：李__

　　住所：____市____路____號。

　　電話：________

　　訴訟請求：

　　一、判令被告向原告支付人身損害賠償金元(具體詳見清單)；

　　二、判令被告向原告支付精神損害賠償費x元；

　　三、賠償原告助動車損失費x元；

　　四、本案訴訟費由被告承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　x年4月1日下午一時許，當(dāng)原告在上班途中，騎助動車正常行經(jīng)____市____路與____路交叉路口時，遭遇被告胡__駕駛的小客車(牌號為__________)右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往醫(yī)院治療，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)____公安分局交巡警支隊認(rèn)定，被告對上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于x年6月18日，經(jīng)____鑒定中心傷殘評定，確認(rèn)“路交通事故致-底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導(dǎo)功能障礙，屬十級傷殘”(見證據(jù)2)。又于x年7月30日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告臚腦受傷，醫(yī)院于x年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費用高達(dá)1萬余元，且當(dāng)時原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(見證據(jù)4)�，F(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動車報廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失x元。

　　綜上所述，原告認(rèn)為：被告的'行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

　　此致

　　____人民法院

　　具狀人(簽名)：

　　________年__月__日

行政起訴狀9

　　原告：_________________，漢族

　　住址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　被告：_________________市__________區(qū)人民政府

　　法定代表人：_________________王某職務(wù)：_________________區(qū)長

　　地址：_________________區(qū)興國中路__號

　　電話：_________________

　　案由：_________________行政撤銷

　　訴訟請求：_________________

　　1、請求依法確認(rèn)被告作出的__________區(qū)人民政府__________征字【20__】第號征收補(bǔ)償決定書的具體行政行為違法，并予以撤銷。

　　2、訴訟費用由被告承擔(dān)。

　　事實和理由：_________________

　　20__ 年 月 日，__________區(qū)人民政府作出__________征字【20__】第號征收補(bǔ)償決定書。原告認(rèn)為，__________區(qū)人民政府的該具體行政行為主體、內(nèi)容違法，依法應(yīng)予撤銷，理由如下：_________________

　　一、被告__________區(qū)人民政府無權(quán)作出征收補(bǔ)償決定書。

　　20__年3月25日，__________市人民政府動遷辦公室作出了征收范圍為電臺路北、礦總院西、永康巷東、礦總院南側(cè)圍墻外的房屋征收與補(bǔ)償方案(征求意見稿);20__年5月26日__________市人民政府動遷辦公室制定了房屋征收與補(bǔ)償方案并于同日作出了房屋征收決定。20__年6月21日__________日報刊登更正，將房屋征收決定的落款單位更正為__________市人民政府。__________市人民政府在雞政復(fù)決【20__】第19號的行政復(fù)議決定書中也明確聲明：_________________“本機(jī)關(guān)認(rèn)為：_________________作出房屋征收決定的主體為__________市人民政府”。

　　根據(jù)《__________市國有土地上房屋征收與補(bǔ)償辦法》第三十二條規(guī)定：_________________“房屋征收辦與被征收人在征收補(bǔ)償方案確定的簽約期限內(nèi)未達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，或者被征收人不明確的，由房屋征收辦報請作出房屋征收決定的政府，按照征收補(bǔ)償方案作出補(bǔ)償決定，并在房屋征收范圍內(nèi)予以公告”。

　　根據(jù)上述規(guī)定，作出征收補(bǔ)償決定書的主體應(yīng)該是作出房屋征收決定的人民政府，其依據(jù)征收補(bǔ)償方案作出補(bǔ)償決定。本項目作出房屋征收決定的主體是__________市人民政府，因此，征收補(bǔ)償決定也依法應(yīng)當(dāng)由作出房屋征收決定的主體作出，即應(yīng)當(dāng)由__________市人民政府作出，__________區(qū)人民政府無權(quán)作出征收補(bǔ)償決定。被告超越自身權(quán)限作出的具體行政行為是無效的，依法應(yīng)予撤銷。

　　二、被告__________區(qū)人民政府認(rèn)定被征收人的房屋為違法建筑是無效的。

　　__________區(qū)人民政府作出的針對上述被征收人的房屋補(bǔ)償決定書中，將被征收人的房屋認(rèn)定為違法建筑，這一認(rèn)定是錯誤的，沒有法律依據(jù)，理由如下：_________________

　　依照相關(guān)法律規(guī)定，對違法建筑定義為未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》或者違反《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》的規(guī)定進(jìn)行建設(shè)形成的建筑。對于違法建筑的認(rèn)定屬于城市規(guī)劃行政主管部門，屬于行政處罰行為。

　　第一，__________區(qū)人民政府無權(quán)作出該認(rèn)定。《行政處罰法》第十五條規(guī)定：_________________行政處罰由具有行政處罰權(quán)的行政機(jī)關(guān)在法定職權(quán)范圍內(nèi)實施。本案中，對于被征收人的房屋能否認(rèn)定為違法建筑屬于城市規(guī)劃行政主管部門的職權(quán)，被告__________區(qū)人民政府無權(quán)作出該認(rèn)定。

　　第二，認(rèn)定違法建筑沒有依照法定程序。依照《行政處罰法》第三十九條、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，將被征收人的房屋認(rèn)定為違法建筑，須經(jīng)過調(diào)查，下發(fā)行政處罰決定書，告知當(dāng)事人有陳述和申辯的權(quán)利，且應(yīng)當(dāng)依法舉行聽證會。本案中，被告__________區(qū)人民政府違法在房屋征收補(bǔ)償決定書中單方認(rèn)定被征收人的房屋為違章建筑而沒有履行任何的法定程序，其認(rèn)定是無效的。

　　由于被告的違法認(rèn)定，使原告的補(bǔ)償數(shù)額大大減少，嚴(yán)重侵害原告合法權(quán)益，補(bǔ)償決定依法應(yīng)予撤銷。

　　三、補(bǔ)償決定書作出的依據(jù)—《房屋征收補(bǔ)償估價分戶報告》已超過應(yīng)用有效期。

　　對被征收人下發(fā)的征收補(bǔ)償決定書寫明，被征收人未在規(guī)定的優(yōu)惠搬遷期限內(nèi)搬遷，對被征收人房屋的補(bǔ)償按評估機(jī)構(gòu)出具的`評估價格執(zhí)行：_________________有照住宅評估價3100元/m2，非住宅評估價4500元/m2。該評估價依據(jù)的是《房屋征收補(bǔ)償估價分戶報告》。但是，《房屋征收補(bǔ)償估價分戶報告》中房地產(chǎn)估價結(jié)果報告寫明“估價報告應(yīng)用的有效期自完成估價報告之日起六個月”。本案中，完成估價報告的時間是 年 月 日，早已超過6個月的應(yīng)用有效期，因此，征收補(bǔ)償決定失去補(bǔ)償價格法律依據(jù)，征收補(bǔ)償決定無效。

　　四、補(bǔ)償決定書一方面根據(jù)《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》認(rèn)定被征收人房屋為違法建筑不予補(bǔ)償;另一方面又按照征收與補(bǔ)償方案按照600元每平方米的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，屬于明顯的自相矛盾。

　　征收人下發(fā)的補(bǔ)償決定書，一方面根據(jù)《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第二十四條第二款的規(guī)定認(rèn)定被征收人房屋為違法建筑不予補(bǔ)償;另一方面又按照征收與補(bǔ)償方案按照600元每平方米的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，屬于明顯的自相矛盾。這一自相矛盾的做法，很明顯的暴露了被告對原告合法的建筑認(rèn)定為違法是沒有事實和法律依據(jù)的，是嚴(yán)重違法的。

　　五、被告已經(jīng)評估認(rèn)定被征收人房屋的合法性，但補(bǔ)償決定卻沒有依照評估的結(jié)果來作出，嚴(yán)重違法，補(bǔ)償決定依法應(yīng)予撤銷。

　　《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第二十四條第二款的規(guī)定：_________________市、縣級人民政府作出房屋征收決定前，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)部門依法對征收范圍內(nèi)未經(jīng)登記的建筑進(jìn)行調(diào)查、認(rèn)定和處理。對認(rèn)定為合法建筑和未超過批準(zhǔn)期限的臨時建筑的，應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)償;對認(rèn)定為違法建筑和超過批準(zhǔn)期限的臨時建筑的，不予補(bǔ)償�！秶�有土地上房屋征收評估辦法》第九條“房屋征收部門應(yīng)當(dāng)向受托的房地產(chǎn)價格評估機(jī)構(gòu)提供征收范圍內(nèi)房屋情況，包括已經(jīng)登記的房屋情況和未經(jīng)登記建筑的認(rèn)定、處理結(jié)果情況。調(diào)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)在房屋征收范圍內(nèi)向被征收人公布。對于已經(jīng)登記的房屋，其性質(zhì)、用途和建筑面積，一般以房屋權(quán)屬證書和房屋登記簿的記載為準(zhǔn);房屋權(quán)屬證書與房屋登記簿的記載不一致的，除有證據(jù)證明房屋登記簿確有錯誤外，以房屋登記簿為準(zhǔn)。對于未經(jīng)登記的建筑，應(yīng)當(dāng)按照市、縣級人民政府的認(rèn)定、處理結(jié)果進(jìn)行評估�！�

　　據(jù)上述規(guī)定，對被征收房屋進(jìn)行評估的前提是“應(yīng)當(dāng)按照市、縣級人民政府的認(rèn)定、處理結(jié)果進(jìn)行評估”，也就是說，對于認(rèn)定為合法的建筑才進(jìn)行評估，給予補(bǔ)償，違法建筑不予評估，也不予補(bǔ)償。但本案中，被告已經(jīng)對被征收人的房屋進(jìn)行了評估，表明被告已經(jīng)認(rèn)定被征收人的房屋為合法建筑;但是在補(bǔ)償決定中，征收人卻拋開評估報告的評估結(jié)果，按照違法建筑來認(rèn)定被征收人的房屋，且給予極低的補(bǔ)償，這是嚴(yán)重違法的。因此，補(bǔ)償決定未依照評估結(jié)果來確定，缺乏基本的事實依據(jù)和法律依據(jù)，依法應(yīng)予撤銷。

　　六、被告在補(bǔ)償決定書中偽造多次進(jìn)行協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的事實，且偽造被征收人的要求，與事實嚴(yán)重不符。

　　被告在補(bǔ)償決定書中聲稱與被征收人“多次協(xié)商未達(dá)成協(xié)議”;且聲稱被征收人要求：_________________“門市房屋和住宅房屋原地點產(chǎn)權(quán)調(diào)換，不同意異地安置，達(dá)不到要求拒絕搬遷”。

　　事實情況與此嚴(yán)重不符。事實情況是20__年5月11日，被告找被征收人集體進(jìn)行談話一次，且同意向上級反映被征收人的意見。但短短3天后，被告就違法作出補(bǔ)償決定，根本沒有所謂的“多次協(xié)商”，也沒有上級反映被征收人的意見，上述的被征收人的要求更是無端捏造，被征收人從未提出上述要求。

　　原告不服該具體行政行為，依法向__________市人民政府提起行政復(fù)議，20__ 年 月 日，__________市人民政府作出雞政復(fù)決【20__】第號《行政復(fù)議決定書》，維持了__________區(qū)人民政府的該具體行政行為。該復(fù)議決定書沒有糾正__________區(qū)人民政府錯誤的具體行政行為，沒有針對原告提出的補(bǔ)償決定書的違法之處進(jìn)行一一審查，只是籠統(tǒng)的認(rèn)為“被申請人作出的決定書認(rèn)定事實清楚，證據(jù)確鑿，適用依據(jù)正確，程序合法，內(nèi)容正當(dāng)，依法應(yīng)予維持，申請人提出的行政復(fù)議請求依法不予支持”，這些認(rèn)定是沒有事實依據(jù)和法律依據(jù)的，理由如下：_________________

　　第一，復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定被告作出《征收補(bǔ)償決定書》“主體合法”是錯誤的。

　　《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第二十六條規(guī)定：_________________房屋征收部門與被征收人在征收補(bǔ)償方案確定的簽約期限內(nèi)達(dá)不成補(bǔ)償協(xié)議，或者被征收房屋所有權(quán)人不明確的，由房屋征收部門報請作出房屋征收決定的市、縣級人民政府依照本條例的規(guī)定，按照征收補(bǔ)償方案作出補(bǔ)償決定，并在房屋征收范圍內(nèi)予以公告。

　　該條例明確規(guī)定作出補(bǔ)償決定的機(jī)關(guān)是“作出房屋征收決定的市、縣級人民政府”�！禵_________市國有土地上房屋征收與補(bǔ)償辦法》第三十二條也明確規(guī)定，作出補(bǔ)償決定的機(jī)關(guān)是“作出房屋征收決定的政府”。令人不解的是，如此明確的規(guī)定，如此重大的錯誤，連具體行政行為的主體都不適格的行政行為，復(fù)議機(jī)關(guān)為什么得出“主體合法”的結(jié)論。

　　第二，被告單方面未經(jīng)法定程序認(rèn)定原告房屋系違章建筑，并以此作出錯誤的補(bǔ)償決定，復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定被告的具體行政行為“程序合法”是沒有依據(jù)的。

　　房屋是人們最重要的財產(chǎn)，安身立命之本。原告在征收范圍內(nèi)擁有原__________礦務(wù)局發(fā)放的私產(chǎn)房照住宅房屋，在此長期居住。部分房屋沒有取得正式的權(quán)屬證明是有歷史原因的。現(xiàn)被告要征收原告房屋，對于部分無照房屋應(yīng)予以慎重調(diào)查，按照法定的程序予以認(rèn)定。認(rèn)定違章建筑屬于行政處罰行為，應(yīng)該按照《行政處罰法》規(guī)定的程序，進(jìn)行調(diào)查，下發(fā)處罰決定書，告知當(dāng)事人陳述、申辯、聽證的權(quán)利。遺憾的是，被告不經(jīng)過任何法定程序，單方直接認(rèn)定無照的房屋就是違章建筑，而沒有尊重歷史事實進(jìn)行慎重對待。按照被告的邏輯，無照的房屋一律認(rèn)定是違章建筑的話，故宮、人民大會堂等無照房屋難道也是違章建筑?

　　這種既不尊重事實，也不遵守法律的做法，復(fù)議機(jī)關(guān)竟然認(rèn)定為“程序合法”，讓人匪夷所思。

　　第三，被告作出補(bǔ)償決定沒有經(jīng)過任何的評估程序，程序之違法十分明顯，復(fù)議機(jī)關(guān)未予糾正令人遺憾。

　　被告作出補(bǔ)償決定最重要的事實依據(jù)是對于原告房屋的評估報告。本案中，被告在作出補(bǔ)償決定之前，竟然沒有向原告送達(dá)評估報告，原告未收到評估報告，申請復(fù)核的權(quán)利，申請專家委員會鑒定的權(quán)利都被非法剝奪。雖然被告此前曾作出《房屋征收補(bǔ)償估價分戶報告》，但該報告已經(jīng)超過有效期限，已經(jīng)作廢。被告在欠缺基本事實依據(jù)的情況下，使用作廢的評估報告作出補(bǔ)償決定，嚴(yán)重違法。

　　第四，被告在補(bǔ)償決定書中偽造多次進(jìn)行協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的事實，且偽造被征收人的要求，復(fù)議機(jī)關(guān)未經(jīng)過調(diào)查核實。

　　被告在補(bǔ)償決定書中聲稱與被征收人“多次協(xié)商未達(dá)成協(xié)議”;且聲稱被征收人要求：_________________“門市房屋和住宅房屋原地點產(chǎn)權(quán)調(diào)換，不同意異地安置，達(dá)不到要求拒絕搬遷”。事實上，被告根本沒有所謂的“多次協(xié)商”，也沒有向上級反映被征收人的意見，上述的被征收人的要求更是無端捏造，被征收人從未提出上述要求。復(fù)議機(jī)關(guān)未認(rèn)真調(diào)查，一概認(rèn)可被告?zhèn)卧斓氖聦�，令人遺憾。

　　綜上所述，被告__________區(qū)人民政府作出的征收補(bǔ)償決定書主體、內(nèi)容嚴(yán)重違法，嚴(yán)重侵犯了原告的合法權(quán)益。原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，特提起行政訴訟，望準(zhǔn)如所請!

　　__________市中級人民法院

　　具狀人(簽字)：_________________

　　_____年_____月_____日

行政起訴狀10

_____________字第號

　　申請人：_________________(公民：_________________，住址_________________;法人或者其他組織：_________________，地址_________________)

　　被申請人：_________________(名稱，地址)

　　申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行為，依法向本機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議。請求_______________。

　　申請人稱：_____________

　　被申請人稱：_________________

　　經(jīng)審查查明：___________。

　　本機(jī)關(guān)認(rèn)為：_________________。

　　根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第二十八條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：_____________。

　　申請人如對本決定不服，可以自接到行政復(fù)議決定書之日起_________________日內(nèi)向_____________人民法院提起行政訴訟。

　　(本決定為最終裁決，請于_________________年_______________月_______________日前履行。)

此致

　　____人民法院

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日

行政起訴狀11

　　原告：_________________

　　被告：_________________南京市__________區(qū)__________

　　訴訟請求：_________________

　　一、依法確認(rèn)被告作出的《南京市__________區(qū)人民政府房屋征收補(bǔ)償決定書》違法并予以撤銷;

　　二、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。

　　事實和理由

　　20__年_____月_____日被告針對原告__________區(qū)__________路__________號房屋作出《征收補(bǔ)償決定書》，該房屋是原告的合法財產(chǎn)，受法律保護(hù)。被告在征收原告房屋過程中，存在大量的違法行為，主要表現(xiàn)為：_________________

　　一、被告實施的征收行為實體與程序均違法。

　　1、被告征收行為適用法律錯誤，被告是基于“城中村改造”之名實施征收行為，而“城中村”所涉及土地應(yīng)當(dāng)是集體土地，故應(yīng)適用《土地管理法》等相關(guān)規(guī)定，而不應(yīng)適用《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》，原告房屋是具有合法產(chǎn)權(quán)證的國有土地上房屋并非集體土地上的房屋，因此，以“城中村改造”之名對原告房屋實施征收于法無據(jù)。

　　2、被告未取得建設(shè)項目立項批復(fù)、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、國有土地使用權(quán)批準(zhǔn)文件、建設(shè)工程規(guī)劃許可等前置行政行為法律文件;

　　2、被告征收行為不符合國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃、土地利用整體規(guī)劃、城鄉(xiāng)規(guī)劃和專項規(guī)劃及雨花臺區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展年度計劃;

　　3、被告征收行為不符合公共利益需要，“城中村改造”與“環(huán)境綜合整治”都無法律依據(jù);

　　4、被告實施征收行為前未進(jìn)行社會穩(wěn)定風(fēng)險評估;

　　5、本次征收涉及被征收人數(shù)量較多，被告實施征收行為前未經(jīng)政府常務(wù)會議討論決定;

　　6、被告實施征收行為前未做到征收補(bǔ)償費用足額到位、專戶存儲、�？顚Ｓ�;

　　7、《房屋征收補(bǔ)償安置方案》(草案)征求公眾意見的期限未滿30日，未公布征求意見情況和根據(jù)被征收人意見修改的情況，未召開聽證會聽取被征收人和公眾意見。

　　二、被告作出征收補(bǔ)償決定實體與程序均違法。

　　1、房屋補(bǔ)償價格過低，違背應(yīng)按類似房地產(chǎn)市場價進(jìn)行評估的法律規(guī)定，顯失公平。

　　2、被告未按照住改非房屋進(jìn)行評估，定性錯誤，也導(dǎo)致補(bǔ)償價格明顯過低。

　　3、被告違反《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第21條第2款的規(guī)定，未向原告提供改建地段或者就近地段的房屋。

　　4、被告違反《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第26條第2款的規(guī)定，補(bǔ)償決定并未包括《條例》第25條第1款規(guī)定的有關(guān)補(bǔ)償協(xié)議的事項，特別是未明確用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的具體地點和面積、價格。

　　5、《征收補(bǔ)償決定書》沒有按照《征收補(bǔ)償方案》的內(nèi)容作出且未在房屋征收范圍內(nèi)予以公告，《房屋征收補(bǔ)償決定書》未依照法定程序和方式送達(dá)原告。

　　6、被告評估程序違法。

　　(1)被告未將房地產(chǎn)評估機(jī)構(gòu)名錄予以公布;

　　(2)被告房屋征收部門未與原告等被征收人協(xié)商確定評估機(jī)構(gòu);

　　(3)評估前，被告房屋征收部門未對房屋征收范圍內(nèi)原告等房屋組織調(diào)查登記并將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行公布;

　　(4)分戶評估報告未送達(dá)原告，損害原告的知情權(quán)、評估異議復(fù)核權(quán)及要求重新評估的權(quán)利。

　　7、被告房屋征收部門并未就補(bǔ)償協(xié)議進(jìn)行“多次協(xié)商”而是拒絕與原告協(xié)商，作出《征收補(bǔ)償決定書》前，未聽取原告的'陳述。

　　綜上，原告認(rèn)為被告征收補(bǔ)償決定是在違法征收前提下作出的違法行政行為，明顯違反了《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，故為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定向貴院提起訴訟，望貴院判如所請。

　　___人民法院

　　具狀人：_________________

　　年 月 日

行政起訴狀12

　　原告：_________________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________

　　法定代表人（或代表人）：________________________________________

　　職 務(wù)：______________ 電 話：_________________

　　企業(yè)性質(zhì)：_____________________ 工商登記核準(zhǔn)號：________________

　　經(jīng)營范圍和方式____________________________

　　開戶銀行：_________________________ 賬號：_____________________

　　被告：_________________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________

　　案由：_________________________________________________________

　　訴訟請求：_____________________________________________________

　　事實與理由：_________________________________________________________________________________________________________

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：_______________________________

此致

　　__________人民法院

　　起訴人：

　　____年____月____日

行政起訴狀13

　　原告：______(姓名)、______(性別)、_________(有效身份證件號碼)、______(民族)、_________(職業(yè)或工作單位和職務(wù))_________(住址)、_________(聯(lián)系電話)

　　被告：______________(行政單位名稱)，____________(住所)

　　法定代表人：________(姓名)，_________(職務(wù))

　　訴訟請求：____________

　　請求________________________________________(表述明確、具體，可針對具體行政行為的性質(zhì)以及自己權(quán)益受損害的程度，依法提出訴訟請求)

　　事實和理由：____________

　　_____________________________________________特請人民法院予以審理，公正判決。

此致

　　______市______區(qū)人民法院

　　具狀人：________

　　______年______月______日

行政起訴狀14

　　原告：_________，性別：_____，______族，________年___月___日生，系_______________服務(wù)中心業(yè)主，住址：__________________________，聯(lián)系電話：_______________。

　　被告：__________縣國土資源局，地址：__________________________，聯(lián)系電話：_______________。

　　負(fù)責(zé)人：________，職位：_______________。

　　訴訟請求：

　　1、請求依法撤銷__________縣國土資源局_____政土字（_____）_____號《__________縣國土資源局關(guān)于限期搬遷的通知》；

　　2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　原告與被告有口頭土地租賃合同關(guān)系，口頭約定原告租賃被告位于__________縣_______鎮(zhèn)______________以北的土地15畝，租賃期限為不定期，原告也向被告交付了至_________年度的相應(yīng)租金。原告租賃該土地后，平整土地、購買設(shè)備、修建廠房、架設(shè)高低壓線路等投資__________萬元，進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營。

　　________年___月，原告向被告提出繼續(xù)使用和同等條件下優(yōu)先出讓該土地使用權(quán)的請求。________年___月___日，被告發(fā)_____政土字（_____）_____號《__________縣國土資源局關(guān)于限期搬遷的通知》，要求原告在___月___日前全部搬遷，逾期不搬，將申請法院強(qiáng)制執(zhí)行。后到縣政府查詢得知被告已經(jīng)將該宗租賃土地以掛牌形式出讓給了他人。

　　原告認(rèn)為，被告將該宗租賃土地未經(jīng)公開程序出讓給他人的行為違反了國家法律規(guī)定，侵害了原告權(quán)利。被告的行政處罰程序違法，處罰前并未告知原告處罰決定的事實、理由及依據(jù)，未給原告進(jìn)行陳述和申辯的`機(jī)會，未告知依法有要求舉行聽證的權(quán)利。被告錯誤的行政處罰決定，將導(dǎo)致原告停產(chǎn)停業(yè)等重大經(jīng)濟(jì)損失。特提出行政訴訟，請求法院依法裁判，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

　　__________縣人民法院

　　原告：____________

　　________年___月___日

行政起訴狀15

　　原告：_______________________，性別：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________縣人，住__________縣__________鎮(zhèn)_________________。

　　被告：___________________，性別：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________區(qū)人，住__________區(qū)_____________。

　　被告：___________________，性別：_________，民族：_________，__________年_________月_________日出生，__________區(qū)人，住__________區(qū)_______________。

　　訴訟請求：

　　1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失共計__________________元，其中，醫(yī)療費__________________元，繼續(xù)治療費__________________元，住院伙食補(bǔ)助費_________元、營養(yǎng)費_________元，護(hù)理費_________元、誤工費_________元、交通費_________元。

　　2、本案訴訟費用由兩被告承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　_________年__________月__________日_________時_________分許，原告乘坐被告__________的二輪摩托車前往公司上班，途經(jīng)___________________________路與__________________路交叉路口與被告駕駛的_______________輕型普通貨車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致交通事故。_______________年_________月__________日，__________________交警大隊依法作出第_______________號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定兩被告負(fù)本事故同等責(zé)任，原告無責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往__________________第一醫(yī)院治療，共治療_________天，由于兩被告不再支付醫(yī)療費。原告在病情好轉(zhuǎn)的`的情況下出院，醫(yī)生建議休息_________個月，并門診繼續(xù)治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應(yīng)。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟(jì)損失__________________元，其中醫(yī)療費__________________元（_________—_________元），繼續(xù)治療費_________元（_________元÷3），住院伙食補(bǔ)助費_________元（_________元/天_____24天），營養(yǎng)費_________元（_________元/天_____24天），護(hù)理費_________元（_________天_____40），誤工費_________元（_________天_____40），交通費_________元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟(jì)損失，為此，依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。

此致

　　_______________區(qū)人民法院

　　具狀人：_______________

　　_____________年_____________月__________日

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