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醫(yī)保用藥調(diào)整規(guī)則
對于正常的中國人來說，一個基本的社會常識就是，醫(yī)藥行業(yè)屬于特殊行業(yè)，向來水深不可測。那醫(yī)保用藥調(diào)整游戲規(guī)則有哪些呢? 下面是小編整理的關(guān)于醫(yī)保用藥調(diào)整規(guī)則相關(guān)整理，歡迎閱讀。
【起底中國醫(yī)保用藥調(diào)整的游戲規(guī)則】
自1999年基本醫(yī)療保險制度建立，2000年公布醫(yī)保藥品目錄以來，原勞動保障部、人社部已分別于2004年、2009年、2017年多次進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。
2014年上半年，工信部消費(fèi)品司醫(yī)藥處官員曾在中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上透露，“今明兩年啟動修改醫(yī)保目錄，目錄將擴(kuò)容”，最終新的調(diào)整并未出臺。
2017年人社部終于印發(fā)了醫(yī)保目錄，只不過不是大家預(yù)期的醫(yī)保目錄2014版或2016版，而是醫(yī)保目錄2017。
上一版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整出臺和最新版調(diào)整相隔8年之久，讓外界深感意外和焦慮，醫(yī)保部門也因此飽受非言，承受了巨大的外部壓力。
按照以往規(guī)則，醫(yī)保目錄應(yīng)該每隔2年調(diào)整一次，按照以往慣例，醫(yī)保目錄應(yīng)該每隔5年調(diào)整一次。
最終2017年這次調(diào)整難產(chǎn)8年，然而實際情況卻是，新版目錄調(diào)整工作真正從啟動到最后成型所花費(fèi)的時間不到半年而已。
新版藥品目錄出臺后，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫參加某門戶網(wǎng)站在線訪談時表示，按照有關(guān)工作部署，2016年下半年人社部啟動了新版醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整工作，開始起草藥品目錄調(diào)整工作方案，并于9月底通過網(wǎng)上公示和會議座談等形式，對外征求意見。
2017年2月21日新版醫(yī)保目錄就對外發(fā)布了。
值得注意的是，2009年醫(yī)保目錄調(diào)整于當(dāng)年7月份啟動，11月完成，共耗時4個月。
有分析人士認(rèn)為，醫(yī)保藥品目錄的修訂一拖再拖，相關(guān)部門承受了巨大壓力。
然而，要盡快釋放這些壓力，又不得不面臨的兩難抉擇。
在短短半年時間內(nèi)全盤否定、另起爐灶，顯然是不可能的。
所以，只能是在做好增量的前提下，兼顧存量優(yōu)化。
這不禁讓人感嘆，對于一項關(guān)乎14億人用藥、涉及十多個部門、動員上萬名專家、影響幾十萬家企業(yè)的公共政策，無論是4個月還是半年，如此短時間內(nèi)做決策是否有輕率之嫌?
醫(yī)保目錄定調(diào)為重大的民心工程
2017版醫(yī)保目錄調(diào)整工作從啟動到最后成型所花費(fèi)的時間不到半年。
這不禁讓人質(zhì)疑，醫(yī)保目錄一拖再拖，已達(dá)8年之久，為什么要趕著在半年之內(nèi)完成調(diào)整工作，又為什么在半年之內(nèi)就能夠完成這項關(guān)乎重大利益格局調(diào)整、影響范圍廣泛、操作難度巨大的工作呢?
醫(yī)保目錄關(guān)系到全國14億人的用藥問題，毫無疑問是重大的民心工程，關(guān)乎全面小康建設(shè)。
醫(yī)保目錄調(diào)整已經(jīng)不再是單純的政策問題或醫(yī)藥企業(yè)利益格局變動，而是具有深刻內(nèi)涵的政治意義。
2017年2月23日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫參加在線訪談時提到，人社部啟動了藥品目錄的調(diào)整工作是在2016年下半年開始啟動的，從時間點(diǎn)上來說，與全國衛(wèi)生健康大會召開時間大致一樣。
兩者之間是否存在某種必然某種關(guān)系，我們不得而知。
目錄先定，再發(fā)通知征求意見?
當(dāng)醫(yī)保目錄調(diào)整被賦予了深刻的政治內(nèi)涵之后，就變成了相關(guān)部門的頭等大事。
由于目錄調(diào)增工作是人社部牽頭，所以人社部醫(yī)療保險司立即“按照有關(guān)法律法規(guī)和文件要求，起草了藥品目錄調(diào)整工作方案，并于9月底通過網(wǎng)上公示和會議座談等形式，廣泛征求了社會公眾和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、相關(guān)學(xué)(協(xié))會代表的意見”。
從時間安排上可以看出，人社部在壓力大、時間短、任務(wù)重的狀況下，依然能夠在兩會前出臺新版醫(yī)藥藥品目錄。
在這個過程中，2016年9月30日是一個重要的時間節(jié)點(diǎn)，人社部就是在這一天對外發(fā)布《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》。
對目錄調(diào)整的目標(biāo)任務(wù)、基本原則、調(diào)整內(nèi)容、組織機(jī)構(gòu)和工作程序做了詳細(xì)說明。
征求意見稿明確提出藥品調(diào)入和藥品調(diào)出以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費(fèi)和其他各種費(fèi)用，行政部門不干涉專家評審。
專家組分為400個咨詢專家和20000個遴選專家，由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家為主，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，分別負(fù)責(zé)藥品咨詢、遴選等具體評審工作，參與遴選的專家中來自二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不少于30%;每個藥品組別的專家原則上不少于50人。
從流程上來看，已經(jīng)做到了嚴(yán)絲合縫，堅持了公開、公平、公正的原則。
然而，文件上的字眼和現(xiàn)實的沖擊顯然是矛盾的。
醫(yī)保藥品目錄只要調(diào)整，肯定是有進(jìn)有出，有不想被剔除的，也有想擠進(jìn)去的。
據(jù)某位業(yè)內(nèi)人士透露，“看到通知才做準(zhǔn)備的人，過不了第二集。
前期溝通都做完了，基本確定后再出通知，時間當(dāng)然要短，免得節(jié)外生枝，最好把不懂做溝通工作的人甩掉�！边@也就意味著，信息靈通者前期溝通都做完了，目錄也已基本確定后再征求意見。
據(jù)醫(yī)保藥品目錄的評審專家、廣安門醫(yī)院教授、順天德中醫(yī)醫(yī)院院長王承德透露，所有備選藥品都來自于一個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫資料全部都是由人社部提供。
由于缺乏第三方對數(shù)據(jù)的監(jiān)督，所以有人對數(shù)據(jù)的客觀有效提出了質(zhì)疑，甚至認(rèn)為即便數(shù)據(jù)是真實的，但是在數(shù)據(jù)選取上也可能進(jìn)行針對性的操作。
王承德院長還表示，評選專家都非常有名，有在職的也有退休的，有主任委員也有副主任委員，學(xué)術(shù)和修養(yǎng)都很高。
這也意味著專家之間都是彼此熟悉，藥品進(jìn)行討論評價的時候，受制于行政級別和利益關(guān)聯(lián)性的影響，無法保證自身意見的獨(dú)立性和客觀性。
其實就新版目錄調(diào)整工作進(jìn)展而言，由于2014年已經(jīng)有很多報道稱醫(yī)保藥品目錄將要修改，相信有關(guān)部門確實做了一些準(zhǔn)備工作。
此外，2015年底，中華中醫(yī)學(xué)會曾經(jīng)就醫(yī)保目錄中成藥部分如何調(diào)整召開過專家座談會，會上就中成藥的醫(yī)保品種遴選，專家形成了9大共識，其中包括：
一、提高中成藥在目錄中的比重，突出中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢;二、尊重客觀事實，科學(xué)進(jìn)行分類，指導(dǎo)臨床用藥;三、“品、劑、規(guī)”三維標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品目錄;四、積極鼓勵創(chuàng)新，有側(cè)重地支持中藥新藥;五、客觀、理性對待中藥注射劑，有條件地遴選;六、中西復(fù)方制劑存在學(xué)術(shù)爭議，要慎重遴選;七、藥材資源瀕�；虬踩燥L(fēng)險大的品種不予遴選;八、遴選工作專家為主，循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)資料作為參考;九、加強(qiáng)研究，規(guī)范新醫(yī)保支付管理制度。
通過對2017年新版目錄的分析可以看出，調(diào)整的內(nèi)容與這”9大共識“基本一致。
陳金甫在介紹組織咨詢專家評審工作也提到，“從中華醫(yī)學(xué)會、中華中醫(yī)藥學(xué)會等行業(yè)學(xué)協(xié)會的推薦4200余名專家中產(chǎn)生了包括6名院士在內(nèi)共381名咨詢專家”。
由此可以看出，醫(yī)保目錄調(diào)整工作是“意見在前，組織專家在后”，而且意見和專家來源一致。
所以，醫(yī)保目錄調(diào)整工作高效率地進(jìn)行也不足為怪。
另外，可以肯定的是，真正信息靈通且做了前期溝通的企業(yè)并非大多數(shù)，因為“基本確定”并不是最后確定。
據(jù)知情人士透露，整個評選會持續(xù)5-6輪，前期會通過3-4輪討論，確定最大范圍，后面2-3輪討論確定具體的品種。
由此大致可以判定，征求意見稿應(yīng)該是在3-4輪討論之后才對外發(fā)布的。
對于意見稿的內(nèi)容，網(wǎng)上有網(wǎng)友總結(jié)了一首打油詩：“新藥基藥大原則，調(diào)入藥品專項多，談判目錄有歸宿，出入名單多關(guān)注，專家構(gòu)成需掌握，醫(yī)保同仁辛苦了�！�
評審流程難以排除企業(yè)干擾
據(jù)南方周末記者調(diào)查，從表面上看，由于存在利益沖突，國內(nèi)企業(yè)對于直接參與權(quán)的追求并不迫切。
因為不少專家是高校科研人員，企業(yè)通過課題資助、會議資助等方式對接到評審專家組。
雖然征求意見稿明確要求排除企業(yè)和行政的干擾因素，但是專家成員本身與企業(yè)之間的關(guān)系密切，企業(yè)只要想方設(shè)法找到專家名單就夠了，根本不需要直接出面參與。
一位匿名專家透露，“醫(yī)保目錄調(diào)整過去整個就是利益集團(tuán)大血拼，企業(yè)最關(guān)心的是規(guī)則制定，咨詢專家關(guān)系到規(guī)則制定，評審標(biāo)準(zhǔn)出來以后結(jié)果基本上就出來了�！� 南方周末記者直言，就目前的方案制定流程來說，對專家的約束機(jī)制不夠，評審專家組和企業(yè)存在大量的關(guān)聯(lián)交易。
針對上述問題，陳金甫曾在閉門會議上提醒在座企業(yè)不要試圖進(jìn)行“政府公關(guān)”，所有通過政府公關(guān)的，在他那都會被列入黑名單。
對此，南方周末的記者聯(lián)系了數(shù)位可能參與的專家，都因簽署了保密協(xié)議而閉口不談。
醫(yī)保目錄調(diào)整工作的相關(guān)部門高效率運(yùn)轉(zhuǎn)了半年之久，于2017年2月21日對外發(fā)布，完成了兩會獻(xiàn)禮。
雖然目錄出臺的評審流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則還不完善，但從目錄調(diào)整的原則上來看，把補(bǔ)缺、選優(yōu)放在第一位，覆蓋了群眾疾病治療必須的藥品，選擇了療效明顯、性價比高、群眾承受得起的藥品，直接減輕了群眾負(fù)擔(dān)，而且有助于較好緩解因病致貧難題，有媒體稱贊為“充分體現(xiàn)了全國醫(yī)保人在十九大召開前的歷史擔(dān)當(dāng)和政治擔(dān)當(dāng)”。
【不再七年一改 醫(yī)保藥品目錄今后將實行動態(tài)調(diào)整】
自2009年后7年未經(jīng)歷調(diào)整的國家醫(yī)保藥品目錄，在2016年年底迎來了大改。
日前，人社部發(fā)布《關(guān)于公開征求建立完善基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制有關(guān)意見建議的通知》(以下簡稱《通知》)，醫(yī)保藥品目錄將進(jìn)入動態(tài)調(diào)整階段。
不再七年一改!醫(yī)保藥品目錄今后將實行動態(tài)調(diào)整
人社部表示，為更好地保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益、適應(yīng)臨床用藥實際需求并支持促進(jìn)醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，將擬同有關(guān)部門于今年研究完善基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥管理相關(guān)政策，逐步建立藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
歡迎研究機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、專家學(xué)者以及社會各界人士參與，重點(diǎn)圍繞下列問題提出觀點(diǎn)并說明理由：
一、動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄時如何平衡兼顧臨床需求、支持創(chuàng)新與醫(yī)保基金承受能力。
二、醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的范圍，新批準(zhǔn)的藥品、專利藥、非獨(dú)家品種、目錄外已上市品種應(yīng)分別采取怎樣的辦法和規(guī)則。
三、醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整中如何實現(xiàn)各方訴求充分表達(dá)，如何充分運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等評價手段，怎樣運(yùn)用客觀數(shù)據(jù)支持專家評審機(jī)制。
四、醫(yī)保藥品目錄的談判準(zhǔn)入機(jī)制怎樣建立，談判結(jié)果的有效周期如何確定，如何與支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
五、如何實現(xiàn)藥品注冊審批、生產(chǎn)流通、臨床應(yīng)用、醫(yī)保支付等環(huán)節(jié)的有效銜接。
六、如何建立醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的退出機(jī)制。
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