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申請書

索賠申請書

時間:2022-10-28 23:27:27 申請書 我要投稿

索賠申請書模板10篇

  現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升,很多場合都離不了申請書,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編幫大家整理的索賠申請書10篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

索賠申請書模板10篇

索賠申請書 篇1

  XX保險公司:我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元,因我辦理貴司保險,(保險單號XXXX,保險名XXXX,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。

  此致

敬禮

  

索賠申請書 篇2

XX保險公司 :

  我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 .

  此致

敬禮

  xxx

  xxxxxxx

索賠申請書 篇3

  案件登錄號:

  申請事項

  住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

  身份證號碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

  事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事故日期_____________________________________________________________________________________

  原因_________________________________________________________________________________________

  地點__________________________________

  現(xiàn)狀__________________________________

  事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

  事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

  目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社;虻谌叩慕o付及補(bǔ)償, □ 是 □否

  若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________

  申請人姓名_________________

  聯(lián)系電話_________________

  與被保險人關(guān)系_________________

  □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

  理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

  郵編_________________

  如屬保險責(zé)任,保險金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

  開戶銀行_________________

  戶名(限申請者本人)_________________

  帳號__________________________________

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

  2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的`后果;

  4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

   申請人簽字:

  年 月 日

  年 月 日

索賠申請書 篇4

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:123456789123456789

  住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號

  電話:123456789

  被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的.本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:某某

  某年某月某日

索賠申請書 篇5

  申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&

  被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  電話:&&&&&&&&

  業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的'護(hù)理費:2880元(45*64天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費:300元;

  8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實及理由:20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

  申訴人:***二0一x年二月二十日

索賠申請書 篇6

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某

  號電話:xxxxxxxxxxxxx

  被申請人:某某公司

  事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書 篇7

XX保險公司 :

  我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 .

  此致

敬禮

  申請人 XXX

  XX年XX月XX日

索賠申請書 篇8

北京XX貨運有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的`違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失:

  破損部位及程度 費用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

  橫梁:中間部分壓損 800.00

  電機(jī)上罩 50.00

  包裝箱 450.00

  修理設(shè)備運輸費 400.00

  設(shè)備修理人工費 1200.00

  費用合計 6100.00

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝

商祺!

  北京XXXX有限責(zé)任公司

  200X年X月X日

索賠申請書 篇9

  索賠申請方信息

  收貨方 托運單號:40641902

  索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

  傳真

  發(fā)貨日期:20xx年9

  月15日電子郵件 保價聲明價值

  人民幣 5000 元

  托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

  損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的.詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

  丟失 全部 部分

  √破損

  潮濕 污染

  在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

  索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

  下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件,請盡快提交對應(yīng)的文件。

  1.托運書

  2.運單

  3.貨物價值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等)

  4.貨損照片

  5.索賠人身份證復(fù)印件

  6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

  視案件具體情況,我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

  本人茲聲明,上述事實的陳述完全屬實。

  簽名蓋章郭洪娜

  索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書 篇10

  賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話:15120xxXXX

  委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

  賠償義務(wù)機(jī)關(guān):XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

  法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長。

  請求事項:

  1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

  事實與理由:

  申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放,F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經(jīng)申請人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的'機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請,請求進(jìn)行國家賠償。

  賠償請求人:盧某某

  xxx年X月X日

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