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精選索賠申請書四篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,申請書使用的情況越來越多,在寫作上,申請書也具有一定的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,下面是小編整理的索賠申請書4篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
索賠申請書 篇1
申請賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號:xxxxxxxx,電話:xxxxx。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。
事實和理由:
20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時,對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報案,舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實上20xx年吳清島領(lǐng)取的'9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項:
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無法參與社會日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實,吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日(每日拘留24小時),因國家法定工作時間為每日8小時,故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實,賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽(yù)損失費5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人:xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇2
保險理賠申請書格式
一般來說,公司等的醫(yī)療保險理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標(biāo)題;
2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
保險理賠申請書范文
1)如果出險人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);
2)如果出險人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);
第二項填出險人資料和出險的`時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療,F(xiàn)已痊愈。)
第五項申請人簽名
XX保險公司 :
我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇3
工程名稱:
致:(監(jiān)理單位)
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的'原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:
索賠金額的計算:
附:證明材料
承包單位(章)__________
項目經(jīng)理_____________
日期_____________
索賠申請書 篇4
申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&
被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&
法定代表人:&&&&&&&&
電話:&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。
具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);
3、住院期間家人的護(hù)理費:2880元(45*64天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費:300元;
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人:***二0一x年二月二十日
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