保險理賠申請書

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的保險理賠申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

保險理賠申請書1

中國平安保險公司：

　　我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。

　　xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關(guān)費用見附件2：《發(fā)票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關(guān)合同要求予以理賠。

　　申請人：xxx

　　(聯(lián)系電話)

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書2

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號XX，保險名XXX，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書3

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。

　　法定代表人：___職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的.辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　___年_月_日

保險理賠申請書4

　　法定代表人王XX，該社主任。

　　被申請人河南省XX縣國家稅務局。住所地：XX縣人民路東段。

　　法定代表人李XX，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省XX縣國家稅務局下屬單位河南省XX縣稅務稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省XX縣稅務稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的.，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權(quán)和起訴權(quán)，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規(guī)定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據(jù)，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務機關(guān)是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權(quán)益。

此致

　　河南省XX市國家稅務局

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書5

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—66666666。

　　被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠申請書6

XX市醫(yī)保中心：

　　本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年X月X日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應于X月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險報銷申請書。在醫(yī)�？�領到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結(jié)、住院費用清單、結(jié)算發(fā)票。

　　申請人：

　　時間：

保險理賠申請書7

　　聯(lián)系電話：___

　　被申請人：__市烹飪專科培訓學校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學校校長。聯(lián)系電話：________。

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，經(jīng)__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結(jié)，現(xiàn)本判決給雙方當事均已送達，并發(fā)生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現(xiàn)依法請求強制執(zhí)行。

　　執(zhí)行請求

　　一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

　　二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;

　　三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養(yǎng)老保險費，具體繳費辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)核定。

　　四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

　　__市__區(qū)人民法院

申請執(zhí)行人：___

　　201_年2月_日

保險理賠申請書8

　　委托代理人：XXX，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關(guān)：XXX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

　　法定代表人：XXX 職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣XX水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的'機關(guān)為賠償義務機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：XXX

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書9

　　被申請人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號________。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。

　　申請執(zhí)行依據(jù)：

　　漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因___生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的.喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(201_)漾法民初字第__號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應盡的義務。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此呈

　　漾濞縣人民法院

　　申請人：楊__

　　201_年07月18日

保險理賠申請書10

　　申請事項 住院醫(yī)療（）意外醫(yī)療（）門診醫(yī)療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險人

　　姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業(yè) 學生 事故經(jīng)過 事故日期 原因 地點 現(xiàn)狀 康復 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經(jīng)過（申請人詳細填寫） 說明基本經(jīng)過，不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明，例如：

　　“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴重，做了切除手術(shù)”應寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。 事故是否報公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌�者的.給付及補償，_是_否

　　若是，請具體說明： 申請人姓名 聯(lián)系電話 XXX 與被保險

　　人關(guān)系 _配偶本人

　　_父母/子女_監(jiān)護人 理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉(zhuǎn)賬2、委托（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國

　　銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實；

　　2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。

　　5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業(yè)務必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　年月日 投保單位證明：

　　投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書11

　　申請人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，漢族，初中文化，x縣x鎮(zhèn)x村x組人，居民身份證號xxxx，現(xiàn)長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

　　務工單位：xxx有限公司。

　　法定代表人：xxx，電話xxxx

　　組織機構(gòu)代碼證：xxx

　　工地住所地：xxx

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人：xxx于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

　　2、右側(cè)肩胛骨骨折。

　　3、右側(cè)鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷。

　　6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的.第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

　　該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

　　申請人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規(guī)定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠申請書12

____保險公司：

　　我叫______，年齡__歲，所在學校________。20__年__月__日__時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費______元，因我辦理貴司保險（保險單號________，保險名________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人：______

　　____年____月____日

保險理賠申請書13

市社會保險基金結(jié)算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的'安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書14

申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司

　　申請人：

　　年 月 日

保險理賠申請書15

北京XX貨運有限責任公司：

　　20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度 費用（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！

　　北京XXXX有限責任公司

　　20xx年X月X日

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