索賠申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2022-06-09 10:10:49 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

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索賠申請(qǐng)書(shū)15篇

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請(qǐng)書(shū)出現(xiàn)的次數(shù)越來(lái)越多，利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。為了讓您不再為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)頭疼，以下是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請(qǐng)書(shū)15篇

索賠申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號(hào)：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

　　電話(huà)：123456789被

　　申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的`本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)2

　　一、交通事故索賠申請(qǐng)書(shū)模板

　　申請(qǐng)人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

　　被申請(qǐng)人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書(shū)。現(xiàn)該判決已生效，而被申請(qǐng)人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

　　請(qǐng)求目的：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：xxxxx

此致

　　xx人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故賠償所需要的材料

　　身份證、駕駛證、行車(chē)證、保單、銀行賬戶(hù)、責(zé)任認(rèn)定書(shū)、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書(shū)。

　　應(yīng)提供下列材料的原件：

　�。�1）受傷者身份證、戶(hù)口本、在杭州的居住證明（如果有）；

　　（2）道路交通事故認(rèn)定書(shū)；

　�。�3）門(mén)診病歷本；

　　（4）醫(yī)院住院病歷；

　�。�5）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；

　�。�6）關(guān)于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動(dòng)合同、工資單或者收入證明、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

　�。�7）關(guān)于需要護(hù)理的證明、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；

　�。�8）交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；

　　（9）關(guān)于需要營(yíng)養(yǎng)的診斷證明（如果有）；

　　（10）司法鑒定書(shū)和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；

　�。�11）未成年子女或年邁父母的戶(hù)口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶(hù)籍證明(如果有)；

　　（12）視情況提供其他材料。

　　三、交通事故賠償注意什么

　　交通事故賠償應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

　　1、保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)并及時(shí)報(bào)警當(dāng)發(fā)生交通事故時(shí)，要注意保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)報(bào)警及急救120，以便交警部門(mén)查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責(zé)任的.認(rèn)定，當(dāng)事人或委托當(dāng)時(shí)發(fā)生交通事故時(shí)在一起的人及時(shí)向交警部門(mén)反映事故發(fā)生的真實(shí)情況。這樣有利于分清雙方責(zé)任。發(fā)生交通事故后保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)十分重要，是交警部門(mén)認(rèn)定雙方責(zé)任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責(zé)任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場(chǎng)，甚至逃逸，這樣會(huì)導(dǎo)致承擔(dān)全部賠償責(zé)任，甚至構(gòu)成交通肇事罪承擔(dān)刑事責(zé)任。

　　2、醫(yī)療費(fèi)憑證最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑據(jù)，結(jié)合病例和診斷等相關(guān)證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費(fèi)的賠償，當(dāng)事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費(fèi)住院?jiǎn)螕?jù)，法院才能支持當(dāng)事人要求賠償?shù)闹鲝垼虼�，�?dāng)事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費(fèi)住院費(fèi)單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細(xì)條等單據(jù)。

　　3、進(jìn)行傷殘鑒定和財(cái)物損失評(píng)估出院后，當(dāng)事人身體傷害程度較大及財(cái)物受到損失的，要及時(shí)到傷殘鑒定部門(mén)及財(cái)物損失評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)定傷殘等級(jí)和財(cái)物損失，便于交警部門(mén)調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補(bǔ)助費(fèi)及財(cái)物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

　　4、先調(diào)解，調(diào)解不成應(yīng)及時(shí)訴訟收到交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)后，及時(shí)向交警部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解，調(diào)解不成，或者對(duì)方不同意調(diào)解，應(yīng)及時(shí)向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對(duì)交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開(kāi)始;對(duì)交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開(kāi)始;對(duì)交通事故造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開(kāi)始。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書(shū)生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時(shí)效人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢(shì)確診之日起算。人身?yè)p害賠償提起訴訟的時(shí)效為一年，一般從傷害之日起算，如果無(wú)中止、中斷、延長(zhǎng)事由的，法院將判決駁回當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求，當(dāng)事人的合法權(quán)益得不到法律保護(hù)。

　　6、訴訟期間，注意財(cái)產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請(qǐng)?jiān)V訟保全，查封、扣押、凍結(jié)被告的銀行存款或者其他財(cái)產(chǎn)，被告車(chē)輛投保的，可申請(qǐng)法院查封第三者責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。人民法院采取財(cái)產(chǎn)保全措施，可以責(zé)令申請(qǐng)人提供擔(dān)保;申請(qǐng)人不提供擔(dān)保的，駁回申請(qǐng)。人民法院接受申請(qǐng)后，對(duì)情況緊急的，必須在四十八小時(shí)內(nèi)作出裁定;裁定采取財(cái)產(chǎn)保全措施的，應(yīng)當(dāng)立即開(kāi)始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣(mài)財(cái)產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時(shí)獲得賠償。

索賠申請(qǐng)書(shū)3

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

　　茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

　　申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院

　　20xx年6月10日

索賠申請(qǐng)書(shū)4

XXXX交警隊(duì)：

　　申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　一、請(qǐng)求X賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)元。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時(shí)XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

　　XXXX交警隊(duì)

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

索賠申請(qǐng)書(shū)5

　　申請(qǐng)人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

　　住所地：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

　　2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車(chē)損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車(chē)輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項(xiàng)作業(yè)車(chē)，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

　　事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線(xiàn)路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的`駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車(chē)輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車(chē)輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車(chē)型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

　　XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

　　申請(qǐng)人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)6

中國(guó)xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的`母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

申請(qǐng)人：×××

　　xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)7

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，辦理被保險(xiǎn)人xxx的'保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)8

　　申請(qǐng)賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話(huà)：xxxxx。

　　被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民xxx自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購(gòu)買(mǎi)電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絰xx家中與xxx協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)xxx被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書(shū)一份，xxx簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)xxx，偽造材料向xx市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)xxx詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年xxx領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與xxx協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致xxx失去人身自由的'權(quán)利，無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓xxx一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來(lái)源。xx市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給xxx帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，xxx為本案受害公民，有權(quán)向xx市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　xxx被xx市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》，xx市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償xxx誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元，xx市公安局應(yīng)予賠償xxx總計(jì)212466元。

此致

xx市公安局

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)9

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度費(fèi)用（元）

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00

　　橫梁：中間部分壓損800。00

　　電機(jī)上罩50。00

　　包裝箱450。00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

　　設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

　　費(fèi)用合計(jì)6100。00

　　以上是我公司的'最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　20xx年X月X日

索賠申請(qǐng)書(shū)10

________________公司：

　　_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的`違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機(jī)上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

　　設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

　　費(fèi)用合計(jì)6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　____________公司

_______年________月________日

索賠申請(qǐng)書(shū)11

　　一、房屋裝修質(zhì)量索賠申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)人：系妻子

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。

　　2、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)及理由：

此致

　　人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　日期

　　房地產(chǎn)損害的分類(lèi)

　　(1)按照房地產(chǎn)受損害的部位劃分

　　按照房地產(chǎn)受損害的部位可劃分為三種類(lèi)型：

　�、賹�(shí)物損害(又可分為實(shí)體損害和功能損害);

　　②權(quán)益損害;

　�、蹍^(qū)位損害(也稱(chēng)為環(huán)境損害)。

　　(2)按照房地產(chǎn)可修復(fù)的損害和不可修復(fù)的損害劃分

　　房地產(chǎn)可修復(fù)的損害是指恢復(fù)到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復(fù)費(fèi)用≤損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。

　　房地產(chǎn)不可修復(fù)的損害是指技術(shù)上不可能或經(jīng)濟(jì)上不可行，因而不能修復(fù)的損害。即：修復(fù)費(fèi)用>損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。

　　(3)按照暫時(shí)性的損害和永久性的損害劃分。

　　二、房屋所有權(quán)的類(lèi)型

　　對(duì)房屋所有權(quán)加以分類(lèi)，明確不同類(lèi)別所有權(quán)的性質(zhì)和特征，便于房屋所有權(quán)的行使和對(duì)房屋的管理。房屋所有權(quán)可從不同角度加以分類(lèi)：

　　1、從所有權(quán)權(quán)利主體的'內(nèi)部構(gòu)成來(lái)看，可分為房屋單獨(dú)所有、房屋共有和房屋的區(qū)分所有。房屋的單獨(dú)所有是指在某一房屋上只有一個(gè)所有權(quán)主體。

　　2、從房屋所有權(quán)權(quán)利主體所享有的權(quán)能是否充分來(lái)分，可將房屋所有權(quán)分為完全的房屋所有權(quán)和房屋部分所有權(quán)。完全的房屋所有權(quán)就是我們通常所說(shuō)的房屋所有權(quán);房屋部分所有權(quán)是一種受到限制的房屋所有權(quán)，后文將對(duì)之作專(zhuān)門(mén)介紹。

　　3、我國(guó)的房產(chǎn)登記，按照房產(chǎn)性質(zhì)將房屋所有權(quán)分為以下幾類(lèi)：

　　(1)公有房產(chǎn)，即國(guó)家房屋所有權(quán)和集體房屋所有權(quán)以及建筑物區(qū)分所有權(quán)。其客體包括房地產(chǎn)管理部門(mén)直管的國(guó)有房屋，國(guó)家機(jī)關(guān)、全民所有制單位、軍隊(duì)使用的國(guó)有房屋和其他國(guó)家所有的房屋，以及集體所有制企業(yè)、單位擁有所有權(quán)的房屋。

　　(2)私有房產(chǎn)，即公民個(gè)人房屋所有權(quán)。其客體是我國(guó)公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺(tái)同胞擁有的私人房屋。

　　(3)中外合資房產(chǎn)，即中外合資房屋所有權(quán)。其客體是我國(guó)政府、企業(yè)與外國(guó)政府、企業(yè)或個(gè)人共同投資擁有的房屋。

　　(4)外資房產(chǎn)，即外資房屋所有權(quán)。其客體是外國(guó)政府、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)際性機(jī)構(gòu)及外國(guó)人、無(wú)國(guó)籍人在我國(guó)境內(nèi)所擁有的房屋。

　　(5)其他房產(chǎn)。其客體是不可歸于以上種類(lèi)房產(chǎn)的房屋，如宗教組織擁有的房屋。

　　三、裝修工程質(zhì)量問(wèn)題糾紛怎么處理？

　　（一)通過(guò)仲裁解決

　　雙方對(duì)問(wèn)題都無(wú)法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過(guò)技術(shù)部門(mén)來(lái)進(jìn)行鑒定。不管是那一方都好，如果認(rèn)為自己沒(méi)有錯(cuò)，那么最佳的辦法就是找質(zhì)檢部門(mén)來(lái)做一個(gè)技術(shù)鑒定。從而做為仲裁。但技術(shù)部門(mén)往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭(zhēng)端。

　�。ǘ┩ㄟ^(guò)法院裁決解決

　　雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過(guò)法院來(lái)解決問(wèn)題。這是一種最無(wú)奈的解決方法，因?yàn)殡p方都得浪費(fèi)時(shí)間浪費(fèi)金錢(qián)。而且絕大部分的結(jié)果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當(dāng)然，我們得承認(rèn)這是最有決定效力的行為，因?yàn)槿魏稳硕嫉米袷胤ㄔ旱牟脹Q。

　　有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對(duì)原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規(guī)定。

　　首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責(zé)任。

　　《民法通則》第112條第2款規(guī)定：“當(dāng)事人可以在合同中約定，一方違反合同時(shí)，向另一方支付一定數(shù)額的違約金；也可以在合同中約定對(duì)于違反合同而產(chǎn)生的損失賠償額的計(jì)算方法。”《合同法》第114條第1款也有相同的規(guī)定。據(jù)此，簽訂裝修合同時(shí)，可以約定如果某個(gè)施工項(xiàng)目所用材料不合格，則此項(xiàng)施工的費(fèi)用，包括材料費(fèi)和工費(fèi)應(yīng)從總價(jià)款中扣除，已付款的，應(yīng)由裝修公司退回。也可以約定如果某個(gè)施工項(xiàng)目因施工不規(guī)范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應(yīng)按不合格部分占此項(xiàng)目的比例，扣除此項(xiàng)目的價(jià)款。如果合同中有相關(guān)的約定，則可以根據(jù)這些條款確定損失賠償額。

　　如果雙方在裝修合同中沒(méi)有約定違約金或損失賠償額的計(jì)算方法，那么根據(jù)《民法通則》第112條第1款：“當(dāng)事人一方違反合同的賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于另一方因此所受到的損失�！钡囊�(guī)定和《合同法》第113條：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對(duì)方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失�！钡囊�(guī)定，房主可以要求裝修公司按實(shí)際損失賠償。當(dāng)然實(shí)際損失如何確定，雙方可能仍會(huì)有分歧。如果協(xié)商不成，可以委托評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，然后由裝修公司按評(píng)估的價(jià)值與合同約定價(jià)款的差值進(jìn)行賠償。

　�。ㄈ┩ㄟ^(guò)消費(fèi)者交涉投訴解決

　　1、必須在行業(yè)協(xié)會(huì)派員或監(jiān)理人員協(xié)助下以事實(shí)為根據(jù)與施工方或材料供應(yīng)商進(jìn)行協(xié)商解決。確為價(jià)格偏差者則應(yīng)合理退賠，如屬工程質(zhì)量問(wèn)題，施工方應(yīng)無(wú)條件返修。如為材質(zhì)問(wèn)題，材料供應(yīng)商應(yīng)按有關(guān)規(guī)定給換貨或經(jīng)濟(jì)賠償。

　　2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據(jù)、合同文本、有關(guān)材質(zhì)的物證、維持工程施工的現(xiàn)場(chǎng)等。

索賠申請(qǐng)書(shū)12

　　一、交通事故索賠申請(qǐng)書(shū)

　　道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

　　當(dāng)事人于年月日時(shí)在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用

　　申請(qǐng)人(代理人)：

　　年月日

　　二、車(chē)禍后索賠程序怎么走

　　交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

　　1、己方全責(zé)

　　并線(xiàn)時(shí)沒(méi)有避讓直行車(chē)輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書(shū)，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢(qián)修車(chē)，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車(chē)撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話(huà)讓你把車(chē)開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車(chē)的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的.定損理賠程序。

　　2、對(duì)方全責(zé)

　　正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的車(chē)撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車(chē)錢(qián)然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車(chē)修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車(chē)錢(qián)后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢(qián)，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車(chē)一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。

索賠申請(qǐng)書(shū)13

　　申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

　　此致

　　申請(qǐng)人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請(qǐng)書(shū)14

　　申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xxxx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　時(shí)間：20xx年xx月xx日