索賠申請書合集15篇

　　在現(xiàn)在社會，需要使用申請的場合越來越多，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編精心整理的索賠申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

索賠申請書1

　　申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

　　住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電 話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的'相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

索賠申請書2

　　我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。

　　妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請書：

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書3

　　一、什么是機動車輛保險索賠申請書？

　　保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機動車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險人身份證;

　　5、出示保險單;

　　6、填寫出險報案表;

　　7、詳細填寫出險經(jīng)過;

　　8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車主進行車輛外觀檢查;

　　11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;

　　15、車主簽字認可;

　　16、車主將車輛交于維修站維修。

　　三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

　　1、被保險人出具的'保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

　　3、交通管理部門出具的事故認定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

　　4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)

　　5、有效的經(jīng)濟賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票

　　7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票

　　8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件

　　9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費用清單

　　10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

　　11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)

　　12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

　　13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

　　15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

　　機動車輛保險索賠申請書怎么寫？

　　其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔�、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。

索賠申請書4

尊敬的`x領(lǐng)導(dǎo)：

　　我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見附表。

　　妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

索賠申請書5

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠的'負責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　xxx年X月X日

索賠申請書6

________________：

　　本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請領(lǐng)取保障金。

　　申 請 人：________________________

　　身份證號：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申請書需一式叁份

索賠申請書7

　　工程名稱：

　　致：(監(jiān)理單位)

　　根據(jù)施工合同條款條的'規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。

　　索賠的詳細理由及經(jīng)過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項目經(jīng)理_____________

　　日期_____________

索賠申請書8

xxx保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的.父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

索賠申請書9

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領(lǐng)取的`9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應(yīng)予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

索賠申請書10

　　事故時間：

　　年 月 日 時 分 登記時間：

　　年 月 日 事故地點：

　　當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲 乙 丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　責(zé)任裁定

　　當(dāng) 事 人

　　簽字確認 以上填寫內(nèi)容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責(zé)任。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　丙方簽名：

　　索賠定損確認書 當(dāng)事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字

　　甲 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強險；

　　□其它：

　　乙 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強險；

　　□其它：

　　丙 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強險；

　　□其它：

　　注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)�。）�?、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

　　前臺受理蓋章：

　　前臺復(fù)核蓋章：

　　快處中心蓋章：

索賠申請書11

中國xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的`母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

申請人：×××

　　xx年xx月xx日

索賠申請書12

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

　　電話：123456789被

　　申請人：XX公司事實與理由

　　申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書13

　　一、交通事故索賠申請書

　　道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書

　　當(dāng)事人于年月日時在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項：

　　調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用

　　申請人(代理人)：

　　年月日

　　二、車禍后索賠程序怎么走

　　交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

　　1、己方全責(zé)

　　并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。

　　2、對方全責(zé)

　　正常行駛突然被從胡同中拐出來的.車撞到，對方又自認全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。

索賠申請書14

XXXX交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項

　　一、請求X賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計元。

　　事實與理由

　　申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

此致

　　XXXX交警隊

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書15

　　申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款XXX元。

　　事實與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司

　　申請人：

　　年 月 日

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