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向醫(yī)院賠償申請書
向醫(yī)院賠償申請書怎么寫?以下是小編帶來的向醫(yī)院賠償申請書，希望對你有幫助!
向醫(yī)院賠償申請書【1】
致惠州市人民中心醫(yī)院社工部、醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導:
你們好!
申請人:向明遠，男 、漢族 、現(xiàn)年37歲，小學文化程度，重慶市潼南縣人，以前供職于瀝林鎮(zhèn)恒益五金制品廠，從事操作沖壓與切割機開料工作，在入職前，順利通過惠州市職業(yè)病防治院接受各項體檢。
2009年12月6日，我受公司管理人員指派進行五金切割工作，由于施工時所產(chǎn)生的劇烈震動和尖銳的噪音共同導致我聽力受損，之后病情日益加劇。
12月15日，我在廠方所委派人員的陪同下，到惠州市職業(yè)病防治院接受檢查，16日院方出示了檢查結(jié)果:
1)語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL;
2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;
3)高頻平均聽閾≥40DBHL;
為進一步明確診斷，院方建議:脫離噪音環(huán)境一周后再到該院職業(yè)監(jiān)護科復查。
12月19日，我去惠州協(xié)和醫(yī)院做進一步檢查，電子耳鏡檢查結(jié)果為:1)左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹;2)右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內(nèi)有水性分泌物。
鏡下診斷為:滲出性中耳炎。
醫(yī)學影像中心雙側(cè)乳突CT平掃描結(jié)果為:薄層高分辨率顳骨掃描示雙側(cè)乳突氣房密度增高，粘膜增厚;中耳鼓室內(nèi)密度增高，粘膜增厚，聽小骨結(jié)果大致正常，未見骨質(zhì)破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，診斷意見為:雙側(cè)慢性中耳乳突炎。
12月23日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到惠州市職業(yè)病防治院接受檢查，28日院方出示了檢查結(jié)果:
1)語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL;
2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;
3)高頻平均聽閾≥40DBHL;
4)高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL
醫(yī)師批示:不宜從事噪聲作業(yè)崗位，建議調(diào)離。
1月22日，廠方負責人盧曉容陪同我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科做進一步檢查，主治醫(yī)生徐志堅(耳科醫(yī)生，現(xiàn)調(diào)到了貴院科技大樓五樓鼻咽喉�？�)無端懷疑我因患有鼻咽癌而導致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在毫無麻醉效果下鼻腔強制性取樣新生物四件，導致大量的血液流失，當時給我所帶來的痛苦是不言而喻的。
1月 26日，鼻咽部新生物化驗結(jié)果為粘膜慢性炎，并非主治醫(yī)生所懷疑的鼻咽癌。
2月3日，廠方負責人盧曉容帶我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科治療，主治醫(yī)生徐志堅在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當時肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個星期的口服西藥處方:血塞痛膠囊、復方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。
晚上十點鐘左右，我服用醫(yī)生配制的藥物，大約五分鐘后，出現(xiàn)了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的不良癥狀，廠方急送瀝林鎮(zhèn)醫(yī)院，后急轉(zhuǎn)惠州協(xié)和醫(yī)院進行搶救，入院時醫(yī)生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經(jīng)醫(yī)院多方面檢查，判定結(jié)果為:
1)藥物過敏;
2)十二指腸球炎;
3)慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化;
4)胃竇潰瘍(A1);
5)左腎囊腫;
6)混合性高脂血癥;
7)雙耳神經(jīng)性耳炎;
8)右耳混合性耳鳴。
2月12日下午，因廠方拒絕延續(xù)支付醫(yī)療費用而被強制性出院。
由于該次藥物過敏，導致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養(yǎng)嚴重不足，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的創(chuàng)傷是可想而知的。
《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定:在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。
而主治醫(yī)生徐志堅當時并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個人認為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫(yī)生徐志堅的職業(yè)道德和社會公德表示質(zhì)疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定。
他沒有根據(jù)患者的實際病情和醫(yī)療機構(gòu)應當運用的醫(yī)學原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法(鼻腔取新生物)，以致對患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責任。
根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫(yī)療事故;
依照《醫(yī)療事故處理條例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償:
1):誤工費:自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計算。
2):車旅費:自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產(chǎn)生的車費和住宿費，以惠州市公務(wù)員出差標準及有效票據(jù)為準。
3):生活補助:自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務(wù)員出差標準為基數(shù)。
4):殘疾生活補助費:按照醫(yī)療傷殘三級甲等(既六級傷殘)賠償標準，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應當賠償生活補助費:21278元/年x20年x50%=212780元。
5):精神損傷撫慰金:按照醫(yī)療傷殘三級甲等(既六級傷殘)賠償標準，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應當賠償生活補助費:21278元/年x3年=63834元。
6):對主治醫(yī)生徐志堅違背了醫(yī)療《機構(gòu)管理條例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴肅的行政或紀律處分。
望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝!
此致
順祝商祺!
申請人:向明遠
向醫(yī)院賠償申請書【2】
申請人:
被申請人:醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實和理由
20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致區(qū)衛(wèi)生局
日期：xxx
向醫(yī)院賠償申請書【3】
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華2008年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。”
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應當制作協(xié)議書。
協(xié)議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方
當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。”
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：魏光華
2009年5月7日
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