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申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2024-05-16 15:06:22 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)

  在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書(shū),通過(guò)申請(qǐng)書(shū),我們可以提出自己的請(qǐng)求。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎?下面是小編為大家收集的醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū),希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)1

  申請(qǐng)人:xx

  被申請(qǐng)人:xx

  法定代表人:xx

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  事實(shí)和理由

  申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩,于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:

  1、早產(chǎn)極低體重兒

  2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療,在醫(yī)護(hù)人員告知后,申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用),致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策,一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是,直至3時(shí)05分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子,使其能及時(shí)得到治療,二話沒(méi)說(shuō),亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?墒,直至4時(shí),被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗(yàn)、診斷,確診病情,至5時(shí),才使用呼吸機(jī)治療。

  被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點(diǎn):

  一是固爾蘇價(jià)格昂貴,被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間,其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

  二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě),偽造假處方的可能性很大,因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方,只是書(shū)寫(xiě)一便條,申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn);

  三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的`水劑,申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;

  四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合,沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇,即是說(shuō),在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;

  五是如果使用了固爾蘇,在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰,被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄,實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。

  嬰兒到x市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療,而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療,長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

  為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò),特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。

此致

  x市衛(wèi)生局

  申請(qǐng)人:xx

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人:_________________(姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話)。

  被申請(qǐng)人:_________________(單位名稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址,聯(lián)系電話)。

  法定代表人(負(fù)責(zé)人):_________________(姓名,職務(wù))。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定;

  二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

  三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  _____________年_____月_____日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫(yī)療事故

  技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

  今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定,請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

  __________人民法院

  申請(qǐng)人:______________

  _____________年__________月__________日

  附:證據(jù)材料

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)3

  甲方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話:_________________

  乙方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話:_________________

  法定代表人(負(fù)責(zé)人):_________________,職務(wù)________________。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由:

  _____________年_____月_____日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因__________(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

此致

  甘肅__________縣(區(qū))衛(wèi)生局

  申請(qǐng)人:______________

  __________年__________月__________日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)4

  申請(qǐng)人:

  性別:女民族:漢工作單位:住址:聯(lián)系電話:

  被申請(qǐng)人:

  地址:聯(lián)系電話:

  法定代表人:職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話:

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

  事實(shí)和理由

  XX年10月XX日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月XX日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月XX日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。XX年10月XX日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

  根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

  一、XX年10月XX日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

  二、XX年10月XX日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

  三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

  四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的'情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

  綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

  申請(qǐng)人:

  日期:

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)5

  申請(qǐng)人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠,女,現(xiàn)年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村,現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

  法定代理人:魯曉磊,男,1981年2月23日生,漢族,農(nóng)民,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村;

  法定代理人:柳穎瑩,女,漢族,1985年10月29日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

  被申請(qǐng)人:新鄭市第一人民醫(yī)院

  法定代表人:李向陽(yáng),系該院院長(zhǎng)

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

  2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  20xx年元月28日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

  此致

  新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

  申請(qǐng)人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠

  法定代理人:魯曉磊 柳穎瑩

  20xx年1月30日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)6

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  事實(shí)和理由

  申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩,于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:

1、早產(chǎn)極低體重兒,

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療,在醫(yī)護(hù)人員告知后,申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用),致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策,一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是,直至3時(shí)05分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子,使其能及時(shí)得到治療,二話沒(méi)說(shuō),亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?墒,直至4時(shí),被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗(yàn)、診斷,確診病情,至5時(shí),才使用呼吸機(jī)治療。

  被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點(diǎn):一是固爾蘇價(jià)格昂貴,被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間,其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě),偽造假處方的可能性很大,因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方,只是書(shū)寫(xiě)一便條,申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn);三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合,沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇,即是說(shuō),在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰,被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄,實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。

  嬰兒到x市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的`全力搶救,因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療,而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療,長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

  為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò),特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。

此致

  x市衛(wèi)生局

申請(qǐng)人:

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)7

  申請(qǐng)人:______

  性別:女民族:漢工作單位:________,住址:________,聯(lián)系電話:___________

  被申請(qǐng)人:

  ________醫(yī)院,地址:________,聯(lián)系電話:________

  法定代表人:________,職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng),聯(lián)系電話:________

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

  事實(shí)和理由

  20xx年10月日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月xx日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月xx日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

  根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

  一,20xx年10月xx日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3CM),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

  二,20xx年10月xx日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

  三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

  四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的`嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

  綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

  xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室

  申請(qǐng)人:________

  ______年_____月_____日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)8

  申請(qǐng)人:

  性別:女民族:漢工作單位:住址:聯(lián)系電話: 被申請(qǐng)人:

  地址:聯(lián)系電話:

  法定代表人:職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話:

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

  事實(shí)和理由

  xx年xx月xx日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年xx月xx日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年xx月xx日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

  根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

  一,xx年xx月xx日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3CM),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

  二,xx年xx月xx日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的.情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

  三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

  四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

  綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

  申請(qǐng)人:_________

  日期:20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)9

  申請(qǐng)人:___,男:漢族,出生年月:__年__月__日,地址:_____,聯(lián)系電話:_____

  被申請(qǐng)人:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

  治療經(jīng)過(guò):

  __年__月__日 申請(qǐng)人被打傷面部,__年__月__日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療,經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)嶤T檢查診斷意見(jiàn)為:左側(cè)下頜骨骨折,__年__月__日下午,被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù),術(shù)后,申請(qǐng)人一直無(wú)法張嘴,張口愛(ài)限,住院22天,申請(qǐng)人一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn),而且面部已無(wú)感覺(jué),但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息,__年__月__日,申請(qǐng)人輸出院手續(xù),申請(qǐng)人回家后,病情越來(lái)越嚴(yán)重,后于__年__月__日,申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查,給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為:左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側(cè)面褆神經(jīng)損傷,F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降,張口受限。

  在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明,口腔狀張口受限,開(kāi)口型正中,頜面部,雙側(cè)頜面對(duì)稱(chēng),給過(guò)診院手術(shù)后,申請(qǐng)人傷未治愈,而且病情加重,又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥,被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:____

  _年__月__日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)10

  申請(qǐng)人:劉________,男,56歲,工人,現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者劉的父親。

  死者:劉________,女,22歲,工人,生前住址同申請(qǐng)人。

  被申請(qǐng)人:_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

  法定代表人:孫_______,院長(zhǎng)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。

  事實(shí)和理由:我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺,被家人發(fā)現(xiàn)時(shí),雖然神志不清,但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后,該院搶救室鎖門(mén),醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道,搶救室的張大夫回家給孩子喂奶,護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后,張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室,這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救,終因錯(cuò)過(guò)了搶救的良好時(shí)機(jī),劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的.結(jié)論是:劉_______服毒劑量大,即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是:劉________的死亡屬正常死亡,不屬醫(yī)療事故。為此,醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。

  我們認(rèn)為,醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén),醫(yī)護(hù)人員離崗,是不是沒(méi)有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值,衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對(duì)一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救,難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)對(duì)患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。

  此致

  _______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)11

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  醫(yī)院,

  地址,

  聯(lián)系電話。

  法定代表人(負(fù)責(zé)人):

  姓名:

  職務(wù)。

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  ________年____月____日下午,申請(qǐng)人之子______(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至____月____日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至____月____日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

  一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

  二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的.感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

  三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

  四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

  綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

  區(qū)衛(wèi)生局

  申請(qǐng)人:_________

  日期:_________年____月____日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)12

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:_________職務(wù):__________

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定;

  二、對(duì)被申請(qǐng)人的`醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定;

  三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定;

  四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定;

  五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期,以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,已由貴院立案受理,現(xiàn)為查明事實(shí),維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額,申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定,請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)!

  此 致

  ________人民法院

  申請(qǐng)人:

  ______年______月________日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)13

  申請(qǐng)人:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  委托代理人:

  電話:

  被申請(qǐng)人:

  申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

  簡(jiǎn)要過(guò)程:

  20xx年4月21凌晨,xxx入住xx縣婦幼保健院,宮縮于上午7時(shí),8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩,因持續(xù)性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產(chǎn),故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

  10時(shí)30分,院方與xxx(xxx父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。

  10時(shí)55分,進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——xxx。

  因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒,導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)xx婦幼保健院病歷。

  4月22日晚上11點(diǎn)左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達(dá)后,院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

  嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療,但院方工作人員多次誤導(dǎo)xxx家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療,并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療,就是嬰兒搶救過(guò)來(lái),但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。

  xxx的`親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告,同意不再轉(zhuǎn)院治療,但xxx的父親(xxx)態(tài)度非常堅(jiān)決,非要轉(zhuǎn)院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院,實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。

  4月23日16時(shí)30分,廣東省婦幼保健院的專(zhuān)業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn),于是,xxx便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

  一、20xx年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示:右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像;

  二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示:右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

  三、20xx年5月10日,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果:

  1、腦性癱瘓;

  2、胼胝體發(fā)育不良

  四、20xx年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告:

  1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良,考慮為hie后遺癥改變;

  2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

  五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

  總述:

  1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

  2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前,院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

  3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血,直接使嬰兒腦性癱瘓;

  4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限,未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療,并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救;

  5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通,故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo),耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。

  6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因,直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓,故xx縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

  申請(qǐng)要求:

  1、嬰兒在xx婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn),好在近年來(lái)國(guó)家政策好,實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,治療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)一部分;

  2、后期的治療及康復(fù)治療,因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān),故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)14

  申請(qǐng)人:__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

  被申請(qǐng)人:________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

  法定代表人(負(fù)責(zé)人):_________________姓名,職務(wù)。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定;

  二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

  三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  _____________年_____月_____日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

  今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定,請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

  __________人民法院

  申請(qǐng)人:______________

  _____________年__________月__________日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:xx

  住址:XX縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)

  聯(lián)系電話:1

  委托代理人:xx

  電話:

  被申請(qǐng)人:XX縣婦幼保健院。

  申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

  簡(jiǎn)要過(guò)程:

  20xx年4月21凌晨,劉惠霞入住XX縣婦幼保健院,宮縮于上午7時(shí),8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩,因持續(xù)性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產(chǎn),故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

  10時(shí)30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。

  10時(shí)55分,劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>

  因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒,導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。

  4月22日晚上11點(diǎn)左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達(dá)后,院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

  嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療,但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療,并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療,就是嬰兒搶救過(guò)來(lái),但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的`親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告,同意不再轉(zhuǎn)院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅(jiān)決,非要轉(zhuǎn)院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院,實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。

  4月23日16時(shí)30分,廣東省婦幼保健院的專(zhuān)業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn),于是,劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

  ……

  一、20xx年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示:右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像;

  二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示:右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

  三、20xx年5月10日,XX市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果:

  1、腦性癱瘓;

  2、胼胝體發(fā)育不良?

  四、20xx年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告:

  1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良,考慮為hie后遺癥改變;

  2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

  五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

  總述:

  1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

  2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前,院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

  3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血,直接使嬰兒腦性癱瘓;

  4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限,未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療,并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救;

  5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通,故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo),耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。

  6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因,直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓,故XX縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

  申請(qǐng)要求:

  1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn),好在近年來(lái)國(guó)家政策好,實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,治療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)一部分;

  2、后期的治療及康復(fù)治療,因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān),故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

  此致

敬禮

  XX市衛(wèi)生局

  申請(qǐng)人:

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