工傷賠償申請(qǐng)書

時(shí)間：2024-07-24 13:44:53 申請(qǐng)書我要投稿

工傷賠償申請(qǐng)書推薦度：
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書推薦度：
工傷賠償申請(qǐng)書推薦度：
相關(guān)推薦

工傷賠償申請(qǐng)書

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書使用的情況越來越多，寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家整理的工傷賠償申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。

工傷賠償申請(qǐng)書

工傷賠償申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)xx公司職工，住北京市xx區(qū)xx街道樓單元號(hào)，電話：

　　被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)x街道號(hào)法定代表人：李職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：郵編：1000

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于x年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]x法民初字第號(hào)民事判決書，并于x年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)x萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于x年xx月xx日以前歸還的xx萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的'損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　北京市xx區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：王

　　x年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組。

　　委托代理人：王，律師事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：，公司經(jīng)理。

　　公司地址：xx市三里堡90號(hào)。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283。5元。

　　2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自x7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，x8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：趙

　　x8年9月24日

工傷賠償申請(qǐng)書3

　　甲方：______________公司

　　乙方：_________________(員工工號(hào)：_________________)甲、乙雙方于______年____月____日簽訂了有/無固定期限勞動(dòng)合同，現(xiàn)由_____方提出協(xié)商解除勞動(dòng)合同要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)合同，并達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、解除勞動(dòng)合同的日期為：_______________________年____月____日；

　　二、_____方支付_____方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(違約金)_____元；

　　三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動(dòng)合同專用章后生效；四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：______________

　　公司法定代表人或委托代理人：_________________

　　____年____月____日

　　乙方(簽字)：_________________

　　____年____月____日

工傷賠償申請(qǐng)書4

　　申請(qǐng)人：趙家傳，男，48歲，住。

　　委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人：。

　　法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

　　公司地址：。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

　　2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

此致

　　開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙家傳

　　20xx年9月24日

工傷賠償申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

　　法定代表人：徐。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx9號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

　　x市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

　　x2年 9月 12日

工傷賠償申請(qǐng)書6

　　申請(qǐng) 人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工

　　認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***

　　二0XX年二月二十日

工傷賠償申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申請(qǐng)人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請(qǐng)人_________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

　　此致________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：_______

　　_____年_____月____日

工傷賠償申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

　　事實(shí)和理由：

　　在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的`傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。

此致

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________年_____月_____日

工傷賠償申請(qǐng)書9

　　申請(qǐng)人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號(hào)，電話：*********

　　被申請(qǐng)人：xx市xx有限責(zé)任公司

　　地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)xx街道xx號(hào)

　　法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　電話：******** 郵編：xxxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王x訴被申請(qǐng)人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xx年xx月xx日以前歸還的x萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的.費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：王x

　　xx年xx月x日

　　附件：xx人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx9號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【x2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的`行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

　　x市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

　　20xx年9月12日

工傷賠償申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生

　　身份證號(hào)：xx

　　工作單位：xx

　　住址：xx

　　電話：xx

　　被申請(qǐng)人：xx

　　地址：xx

　　法定代表人：xx

　　電話：xx

　　仲裁請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

　　長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書12

　　甲方：公司

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方于年月日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費(fèi) ，護(hù)理費(fèi)，停職留薪，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方不得主張上述費(fèi)用。甲方在向乙方一次性支付元，賠償項(xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng) 元取得。

　　二、乙方應(yīng)將涉及本事故的`醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

　　三、違約責(zé)任：

　　因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　甲方：

　　乙方：

　　時(shí)間：

　　簽訂地點(diǎn)：

工傷賠償申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的'、幾級(jí)等等最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_____________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷賠償申請(qǐng)書14

　　申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，xx年xx月xx日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xx所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年xx月xx日