調(diào)解協(xié)議書

時間：2022-07-19 06:23:08 協(xié)議書我要投稿

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精選調(diào)解協(xié)議書9篇

　　在當(dāng)下社會，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的調(diào)解協(xié)議書10篇，希望對大家有所幫助。

精選調(diào)解協(xié)議書9篇

調(diào)解協(xié)議書篇1

　　甲方：

　　醫(yī)院地址：

　　聯(lián)系電話：

　　郵政編碼：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　郵政編碼：

　　與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）

　　甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、（簡述治療經(jīng)過）。

　　2、（患者的現(xiàn)狀）。

　　3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

　　4、（醫(yī)療事故的原因）。

　　5、級醫(yī)學(xué)會鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級：。

　　6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的`上述權(quán)利。

　　7、賠償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

　　8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。

　　9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

　　10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

　�。�1）乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；

　�。�2）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

　　11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

　　（患者本人）

　　（患者父母）

　�。ɑ颊吲渑迹�

　�。ɑ颊咚凶优�

　　（委托代理人）

　　年月日年月日

調(diào)解協(xié)議書篇2

　　甲方：劉A，男，漢族，1983年11月6日出生，住MM市DD區(qū)FF鎮(zhèn)YY村94號。

　　乙方：許B，男，漢族，1957年10月13號出生，住MM市HH縣JJ鎮(zhèn)CC村35號。

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方的.20xx年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計70000元（柒萬元整），該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

　　二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

調(diào)解協(xié)議書篇3

　　甲方：高三.4班田瑾乙方：高一.3班張舒奇

　　事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

　　根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

　　1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費營養(yǎng)費由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費 1000 營養(yǎng)費 300 ;

　　2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

　　甲方當(dāng)事人：監(jiān)護人：乙方當(dāng)事人：監(jiān)護人：

　　調(diào)解人：

　　戶縣第八中學(xué) 20xx年9月22日

　　二

　　當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

　　申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。

　　被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營者。

　　糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用�！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂腵情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1)由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;

　　2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;

　　3)×××與×××即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

　　調(diào)解員(簽名)

　　年月日(人民調(diào)解委員會印)

調(diào)解協(xié)議書篇4

　　甲方：中鐵建電氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部

　　乙方：

　　為加快神朔鐵路建設(shè)進度，確保神朔鐵路擴能建設(shè)順利進行，由中鐵建電

　　氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部承建的三岔站站場既有電力線路改造

　　工程。為使沿線群眾經(jīng)濟不受損失，經(jīng)雙方共同協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：

　　一、賠償標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、電桿坑：耕地元/個非耕地元/個

　　2、拉線坑：耕地元/個非耕地元/個

　　3、青苗補償：農(nóng)作物玉米元/畝；農(nóng)作物大豆元/畝

　　4、砍伐樹木賠償，普通樹胸徑在10cm以上元/棵，胸徑在10cm以下元/棵。已掛果的.果樹元/棵，未掛果的果樹元/棵。

　　荒田、河道等不能種植的地方電桿坑、拉線不賠償。

　　二、付款方式：

　　按照甲方在施工中損壞的青苗，樹木和草地、電桿坑，拉線坑的實際數(shù)量，由甲乙雙方共同丈量，清點。待甲方施工結(jié)束后，甲方用現(xiàn)金一次性給予付清并填好賠償清單，乙方收到賠償款后應(yīng)及時給甲方出具收據(jù)和甲方需要的相關(guān)手續(xù)。

　　三、甲乙雙方的責(zé)任和義務(wù)：

　　甲方在施工過程中，應(yīng)盡量保護好乙方的莊稼，努力做到使村名的損失降低到最低限度。乙方應(yīng)積極配合好甲方施工，不得隨意刁難甲方，確保甲方施工順利進行。如發(fā)現(xiàn)問題雙方領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商解決。

　　四、補償款結(jié)清后，此協(xié)議自行生效。

　　五、以上協(xié)議雙方共同遵守，此協(xié)議一式四份，甲乙雙方各兩份，從簽字之日起生效。

　　甲方：中鐵建電氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部代表人：

　　乙方：代表人：

　　年月日

調(diào)解協(xié)議書篇5

　　一、項目概述

　　1. 項目名稱：林權(quán)糾紛調(diào)解

　　2. 辦理單位：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心或事管中心

　　3. 辦理窗口：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心或事管中心

　　4. 法定時限：45個工作日

　　5. 承諾時限：40個工作日

　　6. 收費標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)：不收費

　　7. 辦理電話：

　　8. 投訴電話：（028）83678890

　　二、法定依據(jù)

　　1.《林木林地權(quán)屬爭議處理辦法》（1996年林業(yè)部發(fā)布）；第四條林權(quán)爭議由各級人民政府依法作出處理決定。林業(yè)部、地方各級人民政府林業(yè)行政主管部門或者人民政府設(shè)立的林權(quán)爭議處理機構(gòu)（以下統(tǒng)稱林權(quán)爭議處理機構(gòu)）按照管理權(quán)限分別負(fù)責(zé)辦理林權(quán)爭議處理的具體工作。第十三條林權(quán)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)主動、互諒、互讓地協(xié)商解決。經(jīng)協(xié)商依法達成協(xié)議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在協(xié)議書及附圖上簽字或者蓋章，并報所在地林權(quán)爭議處理機構(gòu)備案；經(jīng)協(xié)商不能達成協(xié)議的，按照本辦法規(guī)定向林權(quán)爭議處理機構(gòu)申請?zhí)幚怼?/p>

　　2.《林木和林地權(quán)屬登記管理辦法》（20xx年國家林業(yè)局令第1號）第二條縣級以上林業(yè)主管部門依法履行林權(quán)登記職責(zé)。

　　3. 省政府政務(wù)服務(wù)管理辦公室《關(guān)于印發(fā)〈加強鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）便民服務(wù)中心建設(shè)的意見〉的通知》（川府政管〔20xx〕8號）。

　　三、辦理程序

　　第一步：申請人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處部門提交《林木林地權(quán)屬爭議處理申請書》

　　第二步：鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處部門工作人員在承諾時限內(nèi)進行受理審查，符合本級人民政府處理條件的，則做出受理決定，接受當(dāng)事人請求和相關(guān)舉證材料，組織處理。自受理之日起15個工作日內(nèi)，將申請書的副本發(fā)送給林權(quán)爭議其他相關(guān)當(dāng)事人。相關(guān)當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到申請書副本之日起30日內(nèi)，向林權(quán)糾紛調(diào)處部門提交書面答復(fù)和有關(guān)材料。逾期未提交的，不影響林權(quán)糾紛調(diào)處部門根據(jù)有關(guān)權(quán)屬證明材料認(rèn)定糾紛事實。不屬于林權(quán)爭議或不符合本級人民政府調(diào)處條件的，則書面通知當(dāng)事人并說明不予受理理由。

　　第三步：鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處部門在做出受理決定后，在聽取雙方當(dāng)事人對自己的主張的陳述的基礎(chǔ)上，組織相關(guān)人員到有林權(quán)爭議的地方進行調(diào)查研究。通過現(xiàn)場勘驗，調(diào)閱檔案、走訪、詢問等方式，了解林權(quán)爭議產(chǎn)生的原因、經(jīng)過、歷史現(xiàn)狀等問題。并認(rèn)真收集書證、物證、視聽資料、證人證言、有關(guān)證據(jù)材料，匯總后作為調(diào)處依據(jù)�，F(xiàn)地調(diào)查取證時，應(yīng)通知雙方當(dāng)事人及有關(guān)人員到場，做好現(xiàn)場筆錄，并簽字蓋章。

　　第四步：通過調(diào)查、研究，在掌握有關(guān)證據(jù)的.基礎(chǔ)上，根據(jù)法律的有關(guān)規(guī)定，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處部門組織進行調(diào)解。林權(quán)爭議在鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處科室調(diào)解下達成協(xié)議的，由當(dāng)事人在協(xié)議書及附圖上簽字或者蓋章，并由調(diào)解人員署名，加蓋林權(quán)爭議處理機構(gòu)印章，報區(qū)農(nóng)業(yè)和林業(yè)局備案。

　　第五步：林權(quán)爭議經(jīng)調(diào)解未達成協(xié)議的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處部門應(yīng)當(dāng)制作處理意見書（處理意見書應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人的姓名、職務(wù)、地址；糾紛的事由、各方的主張及出具的證據(jù)；林權(quán)糾紛調(diào)處機構(gòu)認(rèn)定的事實、理由和運用的法規(guī)及政策規(guī)定；處理意見），并報同級人民政府作出決定。同級人民政府作出處理后，按照人民政府作出的處理決定，制作決定書，分送有關(guān)當(dāng)事人（當(dāng)事人之間達成的林權(quán)爭議處理協(xié)議或者人民政府作出的林權(quán)爭議處理決定，凡涉及國有林業(yè)企業(yè)、事業(yè)單位經(jīng)營范圍變更的，應(yīng)當(dāng)事先征得原批準(zhǔn)機關(guān)同意）。

　　第六步：爭議雙方當(dāng)事人不服行政機關(guān)或者人民政府對林地、森林的所有權(quán)或者使用權(quán)作出的處理決定，可以依法申請行政復(fù)議，對行政復(fù)議不服的，可在接到通知之日起一個月內(nèi)，向人民法院提起行政訴訟。

　　第七步：對無論何種方式解決林權(quán)爭議，鄉(xiāng)鎮(zhèn)林權(quán)糾紛調(diào)處部門都應(yīng)當(dāng)將有關(guān)資料立卷歸檔存查。

　　四、申報材料

　　《林木林地權(quán)屬爭議處理申請書》

　　五、前置條件

　　無

　　六、備注

　　無

　　七、權(quán)力事項類型

　　承諾件

　　八、辦理結(jié)果

　　其他

　　九、事項類型

　　服務(wù)事項

　　十、編碼

　　十一、網(wǎng)上預(yù)審

　　否

　　十二、表格

　　《林木林地權(quán)屬爭議處理申請書》

　　十三、是否上下協(xié)同（區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道））

　　是（區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道））

調(diào)解協(xié)議書篇6

　　申請調(diào)解方：名稱(姓名)______：性別：______

　　職務(wù)(崗位)：______

　　法定代表人：______

　　委托代理人：______

　　申請調(diào)解對方：名稱(姓名)：______ 性別：______

　　職務(wù)(崗位)：______

　　法定代表人：______ 委托代理人：______

　　上列雙方因______引起爭議，申請人于____年____月____日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

　　1________________;

　　2________________;

　　3________________。

　　申請調(diào)解方：(簽名蓋章)

　　申請調(diào)解對方：(簽名蓋章)

　　調(diào)解委員會負(fù)責(zé)人：(簽名蓋章)

　　勞動爭議調(diào)解委員會：(公章)

　　____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書篇7

　　甲方：中南通道ZNTJ—15標(biāo)項目經(jīng)理部六分部

　　乙方：

　　由于中南通道GSM—R通信工程施工，影響通信鐵塔（包括后續(xù)鐵塔安裝調(diào)試等）建筑安裝需對乙方麥苗等造成損害，由此引起的青苗賠償事宜，按照魯價費發(fā){20xx}178號文的相關(guān)規(guī)定進行補償，切實保護農(nóng)民的切身利益；結(jié)合現(xiàn)場情況，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、影響地點、范圍及賠償項目

　　1、地點及范圍：通信基站（）鐵路征地紅線外農(nóng)

　　用地共計（）畝

　　2、賠償項目：通信基站基礎(chǔ)和鐵塔安裝，通信基站光纜引入及設(shè)備安裝，天饋線安裝調(diào)試等后續(xù)工作。

　　3、備注：

　　二、賠償價款及支付方式：

　　1、賠償價款：共計（大寫）________________元整，包干使用。

　　2、工程竣工后結(jié)算，在__3__日內(nèi)一次付清。

　　三、甲方權(quán)利義務(wù)：

　　1、享有在本協(xié)議約定的賠償范圍內(nèi)自由從事工程施工所包含的全部內(nèi)容。

　　2、按照本協(xié)議的約定，按時支付賠償款。

　　乙方權(quán)利義務(wù)：

　　1、按照約定及時受領(lǐng)賠償款，并出具相應(yīng)的收款憑證。

　　2、保證甲方在本協(xié)議約定的賠償范圍內(nèi)施工不受任何干擾和影響，并提供必要的'方便。

　　四、違約責(zé)任：

　　如因乙方違約造成甲方無法正常施工，由此給甲方造成的一切損失均由乙方負(fù)責(zé)賠償，并支付協(xié)議總價款的20%作為違約金。

　　五、爭議的解決

　　本協(xié)議簽定后，雙方應(yīng)忠實履行，如發(fā)生爭議，應(yīng)本著誠信原則協(xié)商解決，協(xié)商不成的可向當(dāng)?shù)胤ㄔ涸V訟解決。

　　七、本協(xié)議一式四份，甲方三份，乙方一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（章）：中南通道ZNTJ—15標(biāo) 乙方（章）：

　　項目經(jīng)理部六分部

　　委托代理人：

　　經(jīng)辦人：代表人：

　　身份證號碼：身份證號碼：

　　聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

　　雙方簽訂日期：年月日

調(diào)解協(xié)議書篇8

　　申請人：_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司；

　　地址：________市_____區(qū)______路______號；

　　法定代理人：田________，董事長。

　　被申請人：______市________有限責(zé)任公司；

　　地址：_______市______區(qū)_____路_____號；

　　法定代表人：周_______，總經(jīng)理。

　　申請人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責(zé)任公司（以下簡稱“被申請人”），于XX年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負(fù)責(zé)。第一次供貨時間是XX年6月30日，數(shù)量為100件。被申請人于XX年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。XX年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調(diào)解。

　　申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協(xié)議：

　　一、解除XX年6月25日簽訂的《購銷合同》。

　　二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請人負(fù)責(zé)送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風(fēng)險由被申請人承擔(dān)。

　　三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的'貨款和其他費用。依此結(jié)算，申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

　　四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負(fù)擔(dān)XX元人民幣，被申請人負(fù)擔(dān)XX元人民幣，被申請人負(fù)擔(dān)部分從申請人應(yīng)返還給被申請人1萬元人民幣中扣除�？鄢鄣�8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

　　五、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。

　　申請人：_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司

　　法定代理人：田_____________________

　　申請人：_______市______有限責(zé)任公司

　　法定代表人：周_____________________

　　____________年_________月________日

調(diào)解協(xié)議書篇9

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情況：姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 住院號：_______________________ 調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_______________________________。

　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的`尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調(diào)解人：___律師事務(wù)所

　　律師：_______________