醫(yī)療協(xié)議書（精選13篇）

　　在生活中，人們運用到協(xié)議書的場合不斷增多，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。什么樣的協(xié)議書才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療協(xié)議書（精選13篇），希望能夠幫助到大家。

　　醫(yī)療協(xié)議書 1

　　甲方： ，性別，民族， 年 月 日 出生，職業(yè)，現(xiàn)住 ，身份證號碼 ，聯(lián)系電話：

　　乙方： ，性別，民族， 年 月 日 出生，職業(yè)，現(xiàn)住 ，身份證號碼 ，聯(lián)系電話：

　　(如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

　　年 月 日 晚上 點，甲方因______，致使乙方______受傷，后乙方在___醫(yī)院治療。甲、乙雙方根據(jù)各自的`過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫： 元整)給乙方。

　　二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

　　三、 年后，乙方____不再因此事追究甲方 的任何責任。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　見證人：

　　年 月 日

　　醫(yī)療協(xié)議書 3

　　醫(yī)療機構名稱：

　　醫(yī)療機構法定代理人：

　　調解機構：

　　患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)

　　協(xié)議地點：

　　患者于年 月 日 因在醫(yī)方處住院（門診） 科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；()本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（￥元 ）

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構（代表人署名）：

　　醫(yī)方代表人簽字：

　　醫(yī)方法定代表人（簽章）：

　　患方簽字：

　　簽注日期：年 月 日

　　醫(yī)療協(xié)議書 4

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

　　二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費用），該款甲方需在______月_____日付清。

　　三、甲方的權利和義務

　　1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的`病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

　　2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的時間內未治愈的，甲方可享受乙方免費治愈為止。

　　3．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

　　四、乙方的權利和義務

　　1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。

　　2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內不復發(fā)或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日。

　　醫(yī)療協(xié)議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　一、為促進醫(yī)療服務的共同發(fā)展，發(fā)揮資源的價值最大化，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規(guī)的`規(guī)定，甲乙雙方在平等、互利、自愿原則的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商達成如下協(xié)議，共同信守。

　　二、本協(xié)議簽訂生效后，乙方成為南昌市第五醫(yī)院的合作醫(yī)療機構。雙方合作期限為年(自始至終)。

　　三、甲方責任：

　　1、為乙方會員提供折扣優(yōu)惠，優(yōu)惠項目和折扣率見附表：

　　2、為乙方會員建立健康檔案。

　　3、積極參與乙方組織的健康科普和慈善等公益活動。

　　4、甲方在為乙方會員(應出示會員卡)看病檢查時，應做好記錄

　　5、協(xié)議終止后，乙方應停止使用甲方醫(yī)院標志及其它廣告材料。

　　6、在合作過程中，乙方對其知悉的甲方商業(yè)秘密承擔保密義務。

　　四、乙方責任：

　　1、積極為甲方發(fā)展就醫(yī)人員。

　　2、指定會員在甲方進行保險公司大病保險檢查診斷。(暫定)

　　3、協(xié)議簽署后，甲方向乙方提供醫(yī)療合作標志。

　　4、在合作過程中，甲方對其知悉的乙方商業(yè)秘密承擔保密義務。

　　五、甲方義務：

　　1.在甲方網(wǎng)站上設立乙方宣傳欄(或鏈接);

　　2.在網(wǎng)上醫(yī)院頻道中開設乙方門診室。

　　3.甲方將定期或不定期為乙方提供專家共同聯(lián)合義診，還提供技術、學術交流。

　　4.對乙方介紹來的患者給予一定的酬勞。

　　六、乙方的優(yōu)惠折扣若有變化，應及時通知甲方;乙方除藥品價格外，其它價格應保持相對穩(wěn)定;所有變化，雙方協(xié)商后以補充協(xié)議方式確定。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：

　　__年__月__日

　　電話：

　　代表人：

　　電話：

　　__年__月__日

　　醫(yī)療協(xié)議書 6

　　甲方：______

　　乙方：______，

　　________年____月____日，乙方在雇主甲方承包的____市一工地內受傷，導致其左足跖跗關節(jié)脫位，左足跖跗關節(jié)諸骨多發(fā)骨折的'后果，現(xiàn)經(jīng)________律師事務所______律師的調解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

　　1、 賠償金額：乙方住院期間，醫(yī)療費及二次手術費已由甲方支付，并由甲方家屬護理乙方。現(xiàn)甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計____________元(__萬__仟元整)。

　　2、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。

　　3、付款期限：于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。

　　4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　________年____月____日

　　醫(yī)療協(xié)議書 7

　　甲方：_________________________________ (醫(yī)療機構)

　　乙方：___________________________________ (患方)

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　第一條、患者基本情況：姓名：______________住址：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________

　　第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起____日內，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。

　　第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____

　　乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_________

　　醫(yī)療協(xié)議書 8

　　甲方

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲方為《金水劉中倫診所》負責人，現(xiàn)聘用乙方為《診所》內科經(jīng)營管理人，就其有關事項，雙方自愿協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

　　一、甲方聘用乙方負責、管理《金水劉中倫診所》，期限自20__年3月30日起至20__年3月30日止。乙方須在該診所注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，

　　二、甲方提供86平方面積的醫(yī)療經(jīng)營場所、醫(yī)療設施及輔助物品(詳見所附清單)，

　　三、乙方每年向甲方交利潤四萬八千元(480000元)，此款項按季度交納，每季度末交次季度即12000元。為更好監(jiān)督乙方的工作，乙方需向甲方交納保證金三萬元(30000元)。

　　四、乙方經(jīng)營管理期間的正常經(jīng)營費用自己承擔。

　　A：包括：房租(以甲方與出租方的.合同執(zhí)行，由乙方交付甲方)、水、電、收視、電話、衛(wèi)生、清理垃圾等費用，

　　B：若因有關機關要求所產(chǎn)生行政費用如稅金等。

　　五、乙方在管理經(jīng)營中，應嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，不得超范圍經(jīng)營，且需服從上級主管部門及甲方的領導，配合檢查，接受監(jiān)督。

　　A：若因違反行政管理被處罰，由乙方承擔行政責任及所附帶費用;

　　B：若與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故而產(chǎn)生民事責任，由乙方承擔。以上事由如需甲方協(xié)助處理，由乙方承擔由此而產(chǎn)生的其他費用。

　　六、協(xié)議有效期間乙方不得將診所轉讓他人經(jīng)營，協(xié)議期滿前三月內乙方應告知甲方是否續(xù)簽，協(xié)議期滿，乙方需如第二條所述歸還甲方醫(yī)療器械及輔助物品，丟失或損壞以市值賠償。

　　七、協(xié)議期滿，無遺留問題，甲方應在一月內返還乙方保證金30000元及利息(2%/月)，逾期按日1%支付滯納金。

　　八、協(xié)議期間，如因乙方原因診所的醫(yī)療許可證被取消或未通過年檢，乙方賠付甲方損失30000元;如因甲方原因致使乙方未如期經(jīng)營，甲方賠償乙方損失30000元。

　　本協(xié)議符合法律規(guī)定，雙方簽字后生效。

　　甲方

　　乙方：

　　日期：_________

　　醫(yī)療協(xié)議書 9

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　與監(jiān)護人協(xié)議書（樣式）（簡稱甲方）聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者，免費實施手術治療。

　　為使活動順利進行，甲方與受助患者的監(jiān)護人（簡稱乙方）簽訂協(xié)議如下：

　　一、甲方經(jīng)審查確認乙方患者為受助對象后，向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術治療通知書》。

　　手術治療救助為一次性救助。

　　二、甲方承擔受助患者在定點醫(yī)院手術治療的`全部醫(yī)療費用。

　　如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為，甲方有權追回全部治療費用。

　　乙方人員的交通費、陪護費和食宿費等自理。

　　三、受助患者入院后，經(jīng)術前檢查不屬救助病種或不適應手術治療的，將不實施手術治療救助。

　　四、治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。

　　如發(fā)生任何意外，甲方不承擔任何法律責任。

　　五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后，有義務協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動宣傳工作。

　　六、資助機構不向患者家庭收取任何申請費用，受助人不屬于資助機構利益相關方。

　　七、本協(xié)議于乙方收到《手術治療通知書》之日起生效。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　________年________月________日

　　醫(yī)療協(xié)議書 10

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　第一條：醫(yī)療綠色通道主要包括： 甲方為保證員工身體健康、生命安全，并做好突發(fā)事件的醫(yī)療保障工作；乙方作為一所二級綜合性醫(yī)院，設備先進、服務周到，為解除企業(yè)的醫(yī)療后顧之憂，竭誠提供醫(yī)療綠色通道優(yōu)質服務，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成相關協(xié)議如下：

　　1、甲方員工所發(fā)生的工傷事件

　　2、甲方員工醫(yī)療就診

　　3、甲方員工體檢（招工體檢和年度健康體檢）

　　第二條：乙方承諾

　　1、急診：由急診中心承擔，保證在接到甲方急診任務后5—10分鐘內急救隊伍全部集中到位，全程實現(xiàn)迅捷優(yōu)質的醫(yī)療服務。（急診科24小時電話：0511-86019515）

　　2、門診：由專家門診、普通門診承擔，事先聯(lián)系、優(yōu)先診療。根據(jù)病情安排相關治療（包括住院）。

　　3、對高層管理人員就診，將有專人陪同，提供“優(yōu)質、高效”醫(yī)療服務。（客戶服務中心：0511-86019600）

　　4、組織、安排甲方員工的入職體檢和年度健康體檢。

　　5、對住院人員所發(fā)生的相關門診費用可轉入住院費用。對所發(fā)生的醫(yī)療費用實行先記帳、后結算方式。

　　6、按甲方需要不定期對甲方員工進行醫(yī)療急救和健康保健知識宣教。

　　第三條：甲方承諾

　　1、工傷事件、員工就醫(yī)及體檢委托乙方辦理。

　　2、甲方與乙方配合，為醫(yī)療綠色通道協(xié)助做好聯(lián)系、登記、結算等工作。

　　第四條：費用結算

　　乙方做好醫(yī)療綠色通道甲方病員的費用明細帳目登記、統(tǒng)計，由甲方與乙方進行費用結算，如有保險賠付的.費用由乙方及時結算開單。

　　第五條：組織領導

　　雙方成立醫(yī)療綠色通道領導小組，及時溝通解決雙方合作的有關事宜。

　　第六條：合約期限

　　甲、乙雙方合作期限兩年，如雙方無異議，協(xié)議繼續(xù)有效，也可以根據(jù)形勢的發(fā)展對協(xié)議進行修改或補充。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表簽章： 代表簽章

　　電話： 電話：

　　蓋章處： 蓋章處：

　　日期： 日期：

　　醫(yī)療協(xié)議書 11

　　甲方：

　　乙方：

　　為了促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，更好的為社會服務，經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商，由乙方在甲方投資進行診療技術合作。雙方本著“友好合作、互惠互利”的原則，達成如下協(xié)議：

　　一、本醫(yī)療業(yè)務實行獨立核算，自負盈虧的經(jīng)營方式

　　甲方負責行政領導與業(yè)務指導，乙方負責設備投資與技術引進和經(jīng)營管理。

　　二、甲方義務：

　　1、提供一樓門面一間、二樓一間、三樓三間共五間供乙方使用，其中二樓一間共用作為輸液觀察室。

　　2、甲方協(xié)助乙方辦理衛(wèi)生、工商廣告手續(xù)及各有關部門事務，所需費用由乙方承擔。

　　3、甲方為乙方開展醫(yī)療業(yè)務提供方便，甲方同意在與乙方合作期間，相同的業(yè)務只供乙方開展，甲方不得開展本業(yè)務，同時乙方也不得超范圍營業(yè)，否則甲方有權干涉并終止協(xié)議;合作期間，甲乙雙方不得無故干擾對方的醫(yī)療秩序和工作環(huán)境，否則將承擔由此帶來的損失和后果。情節(jié)嚴重的交由公安機關依法處理。

　　三、乙方義務：

　　1、本技術合作項目所有投資費用以及工作場所裝修費用均由乙方自籌;合作場所的水、電費用以及因乙方開展業(yè)務所產(chǎn)生的費用均由乙方負責，與甲方無關。

　　2、乙方負責采購該業(yè)務所需診療儀器設備、藥品、試劑以及醫(yī)療技術人員的引進，對外宣傳與廣告等費用均由乙方承擔。

　　3、乙方的醫(yī)療業(yè)務開展必須服從甲方的有關管理規(guī)定，并在甲方指導下開展工作。乙方所采購的藥品、試劑等設備、物資必須符合國家規(guī)定的相關標準，并按國家規(guī)定合理收費。如乙方違規(guī)受到主管部門處罰均由乙方負全責，甲方概不負責。

　　4、乙方聘請的人員必須提供國家衛(wèi)生主管部門承認的行業(yè)資格證書，并報甲方查驗備案，經(jīng)查驗合格后才可上崗執(zhí)業(yè)，所聘人員必須具備有豐富的臨床經(jīng)驗和搶救急、重癥病人的臨床應急處理能力。

　　5、乙方在開展業(yè)務過程中，必須嚴格遵守診療常規(guī)，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，乙方接診的病人，由乙方承擔一切風險，與甲方無關。在合作期內因乙方原因發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，由乙方負責，甲方協(xié)助處理，一切費用由乙方負責。

　　6、乙方在開展業(yè)務時，必須嚴格遵守國家相關法律法規(guī)和計劃生育的法規(guī)政策，否則由此而造成的后果由乙方自行負責，與甲方無關。

　　四、投資期限、收益、風險與利潤分成：

　　1、期限：___年____月____日至___年____月____日，共___年。合同期滿后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商可續(xù)簽。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方每年向甲方交納管理費(大寫)____(￥)管理費按月(____)交納，在每月15日之前交清當月管理費用，否則甲方有權終止協(xié)議，一切后果乙方自負。

　　3、乙方首付轉讓費陸萬元，協(xié)儀合作六年，每年____，一次性付給轉讓方，同時把轉讓方的租房押金條交給甲方。合作的.第一年(___年____月____日至___年____月____日)乙方以轉讓費相抵免交甲方的管理費，第二年(_____________)開始按月交納甲方管理費。乙方正式營業(yè)后如因甲方自身因素(站員內部矛盾)造成乙方不能正常營業(yè)而終止協(xié)議，按已合作的時間計算補償乙方損失，方案如下：未滿一年以月計算(12月x5000元)，超過一個月未滿二個月以二個月計算，超過二個月未滿三個月以三個月計算，以此類推，按月管理費(_________)補償折扣給乙方。若合作超過一年未滿二年的以二年計算，超過二年未滿三年以三年計算，以此類推，甲方按每年一萬折扣補償給乙方。

　　4、在合作期間，由于乙方自身因素，而導致協(xié)議終止，甲方不承擔任何責任。

　　5、本協(xié)議終止后，甲方不承擔乙方所有的投資費用以及門面裝修費用。

　　6、本技術合作業(yè)務，甲方不承擔任何風險，盈虧由乙方負責，甲方概不負責。合同期滿(續(xù)簽除外)或因乙方自身因素而導致不能正常營業(yè)，則乙方必須無條件搬出甲方的工作場所，甲方不承擔其任何損失和費用。

　　五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方代表簽字后生效。

　　甲方代表簽字(蓋章)：

　　_________年____月____日

　　乙方代表簽字(蓋章)：

　　_________年____月____日

　　醫(yī)療協(xié)議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于患者曾于___年___月___日至___年___月___日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

　　__市20____年度職工平均工資： 元。

　　__市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元。

　　__市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后___日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　___年___月___日

　　醫(yī)療協(xié)議書 13

　　甲方：______________(法定代表人：______________,職務：______________)

　　乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)

　　鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議。

　　一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

　　二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的'補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

　　三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__________年___月___日

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