委托檢測協(xié)議書

時間：2024-05-21 17:22:10 秀雯協(xié)議書我要投稿

委托檢測協(xié)議書（精選10篇）

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。一般協(xié)議是怎么起草的呢？下面是小編為大家收集的委托檢測協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

委托檢測協(xié)議書（精選10篇）

　　委托檢測協(xié)議書 1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方通過友好協(xié)商，就有關(guān)乙方對甲方的_________產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、檢驗情況

　　1、抽樣/送樣方式，選擇如下第_________種：

　�。�1）抽樣；

　　（2）送樣。

　　2、檢驗類別：

　�。�1）委托檢驗；

　�。�2）委托型式檢驗；

　�。�3）摸底試驗；

　�。�4）合格證檢驗；

　�。�5）進(jìn)網(wǎng)檢驗；

　�。�6）生產(chǎn)許可證檢驗；

　�。�7）動模試驗。

　　二、檢驗項目及方法

　　按照檢驗委托書中的項目進(jìn)行。

　　甲方同意乙方選定的檢測方法，甲方必須在檢驗前向乙方遞交檢驗委托書。

　　三、檢驗時間及地點

　　檢測時間由雙方另定，檢驗地點在乙方所在地。

　　四、檢驗費用

　　檢測費用共計：_________（大寫：_________）甲方在檢驗之前將檢測費用匯至乙方賬號。

　　若因工作需要，乙方人員到甲方所在地的`出差費用由甲方承擔(dān)。

　　五、其它事項

　　1、在檢驗過程中，若甲方的被檢設(shè)備出現(xiàn)指標(biāo)不符合項而造成檢驗時間拖延，乙方可考慮酌情另外收費。

　　2、檢驗過程中，甲方要派專門技術(shù)人員配合乙方共同完成試驗項目。

　　3、在檢驗過程中，若甲方對乙方檢驗人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。

　　4、附件檢驗委托書作為本合同的參考文件（附件略）未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　5、本合同甲乙雙方代表簽字蓋章后立即生效。

　　合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）_________乙方（蓋章）_________

　　代表人（簽字）_________代表人（簽字）_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________

　　委托檢測協(xié)議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)甲方開展科研工作需要，委托乙方對煙葉中煙草化學(xué)常規(guī)六項（總氮、總糖、還原糖、總植物堿、氯、鉀）進(jìn)行分析檢測，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、合作內(nèi)容

　　1、甲方提供單個煙葉樣品重量不少于100克，共計64個樣品。

　　2、乙方根據(jù)甲方要求的檢測方法進(jìn)行檢測并提供檢測報告；若甲方?jīng)]有明確檢測方法，乙方將按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測。

　　3、檢測行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：

　　總氮：《煙草及煙草制品總氮的測定連續(xù)流動法》YC/T161—20。

　　總糖、還原糖：《煙草及煙草制品水溶性糖的.測定連續(xù)流動法》YC/T159—20。

　　總植物堿：《煙草及煙草制品總植物堿的測定連續(xù)流動法》YC/T160—20。

　　氯：《煙草及煙草制品氯的測定連續(xù)流動法》YC/T162—20鉀：《煙草及煙草制品鉀的測定連續(xù)流動法》YC/T217—20。

　　二、檢測費用

　　煙草化學(xué)常規(guī)六項（總氮、總糖、還原糖、總植物堿、氯、鉀）測定收費為690.00元/樣品；_______委托檢測64個樣品的費用共計_元________（人民幣：_____），鑒于雙方多年的友好合作關(guān)系和項目撥付經(jīng)費的實際情況，檢測費用實際收取________元（人民幣：______）。

　　三、責(zé)任

　　乙方對該協(xié)議中的測定數(shù)據(jù)負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)甲方同意，不得對外發(fā)表論文或相關(guān)資料，產(chǎn)生的知識產(chǎn)權(quán)歸甲方所有。遇政策性調(diào)整或不可抗拒因素影響，雙方均不受本條款的約束。

　　四、時限

　　此協(xié)議有效期為______年____月_____日至_____年_____月_______日，乙方在收到甲方檢測樣品后，在規(guī)定檢測期限內(nèi)完成全部樣品的測定，并及時向甲方提供蓋有檢測專用章及檢測單位CMA資質(zhì)章的檢測報告一份。

　　五、付款方式

　　1、本協(xié)議檢測費用由甲方承擔(dān)，共計_____元（人民幣：_____）。

　　2、甲方一次性支付乙方檢測費用，檢測費用在甲方收到乙方的發(fā)票后于十五個工作日內(nèi)支付。

　　六、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

　　七、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份。

　　甲方（公章）：乙方（公章）：

　　法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

　　___年__月_日___年__月_日

　　委托檢測協(xié)議書 3

　　項目名稱：__________工程建設(shè)項目第七標(biāo)段

　　委托方（甲方）：__________（阿城段）第七標(biāo)項目經(jīng)理部

　　服務(wù)方（乙方）：__________股份有限公司中心試驗室

　　依據(jù)《合同法》及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，雙方就__________工程建設(shè)項目第七標(biāo)段__________工程項目的委托檢測枝術(shù)服務(wù)達(dá)到如下協(xié)議。

　　一、基本事項

　　甲方委托乙方對上述工程項目的相關(guān)材料質(zhì)量進(jìn)行檢測，并向乙支付檢測費用。乙方依據(jù)國家現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)向甲方提供檢測枝術(shù)服務(wù)，并收取相應(yīng)費用。

　　二、工程概況

　　工程名稱：__________工程建設(shè)項目第七標(biāo)段

　　工程地點：__________

　　三、委托檢測項目、費用及依據(jù)（七）具體檢查項目見《檢測試驗明細(xì)表》

　　注：現(xiàn)場試驗由甲方負(fù)責(zé)。

　　四、費用支付形式：

　　簽定協(xié)議后支付乙方總價的50％，主體施工完成后，甲方一次性支付乙方剩佘全部費用.

　　五、雙方責(zé)任和義務(wù)

　　(一)甲方責(zé)任和義務(wù)

　　1、提供工程檢測所需的全部資料。

　　2、對所送樣品的.真實性負(fù)責(zé)。

　　3、確保送檢樣品的完好無損。

　　4、按協(xié)議約定檢測費。

　�。ǘ┮曳截�(zé)任和義務(wù)

　　1、及時受理甲方的每次送檢任務(wù)。

　　2、依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，及時完成每次檢測任務(wù)。

　　3、在規(guī)定及時出具檢測報告。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字蓋章后生效，雙方就協(xié)議事項履行完畢后，協(xié)議自然失效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　_____年_____月_____日

　　委托檢測協(xié)議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方委托乙方對甲方在生產(chǎn)過程中所排放的污染物進(jìn)行檢測，雙方對__________年的委托檢測分析簽訂協(xié)議如下：

　　一、甲方履行的職責(zé)

　　1、協(xié)助乙方順利地完成對污染源的環(huán)境檢測任務(wù)，以保證檢測質(zhì)量。

　　2、甲方需付給乙方采樣分析測試及提供檢測數(shù)據(jù)、報告、圖標(biāo)和技術(shù)服務(wù)等資料的服務(wù)費用，不得拖欠或拒付。

　　二、乙方履行的'職責(zé)

　　1、向甲方準(zhǔn)確、及時地提供可靠、公正的檢測數(shù)據(jù)和資料，每年采樣分析________次，并保證檢測服務(wù)的質(zhì)量。

　　2、檢測方法采用國家認(rèn)可的檢測方法，提供的所有分析測試數(shù)據(jù)必須具有法律效力，對甲方進(jìn)行檢測的項目及分析方法的相關(guān)信息詳見附件1。

　　3、乙方提供給甲方的環(huán)境檢測數(shù)據(jù)、報告、圖集和技術(shù)服務(wù)等資料實行有償服務(wù)，檢測項目按照甲方的排污許可證上規(guī)定檢測項目或甲乙雙方協(xié)商而定，各項收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省物價局粵價函[1996]64號《關(guān)于修訂環(huán)境監(jiān)測收費項目及其標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)函》。

　　4、在甲方拖欠或拒付乙方應(yīng)得的服務(wù)費的情況下，乙方有權(quán)向甲方提起訴訟。

　　5、對甲方提出的有關(guān)檢測方法、檢測數(shù)據(jù)、檢測數(shù)據(jù)的不確定度、報告、圖集和技術(shù)服務(wù)等資料的質(zhì)疑作出解釋。

　　6、對甲方提出的書面申訴按照有關(guān)規(guī)定給予及時的處理。

　　三、采樣、分析測試服務(wù)費

　　首次檢測前一次性收取年度檢測分析服務(wù)費人民幣：______萬______仟______佰______拾______元整（______元），此款項直接轉(zhuǎn)至乙方公司銀行賬戶（開戶銀行：深圳______銀行______，開戶賬號：____________）。

　　四、本協(xié)議書未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　五、此委托協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，從簽訂之日開始生效

　　甲方：____________（蓋章）乙方：____________公司

　　負(fù)責(zé)人（簽名）：____________負(fù)責(zé)人（簽名）：____________

　　聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________

　　簽訂協(xié)議書日期：______年______月______日

　　業(yè)務(wù)咨詢：____________傳真：____________聯(lián)系人：____________

　　公司地址：____________郵編：____________

　　委托檢測協(xié)議書 5

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　一、試驗內(nèi)容

　　由甲方委托乙方完成對____工程__標(biāo)所包含的相關(guān)試驗檢測工作。

　　二、試驗檢測條款

　　1、乙方按照甲方的要求建立工地試驗室，試驗檢測參數(shù)依據(jù)成立該項目工地試驗室所屬地行業(yè)監(jiān)管部門備案文件為準(zhǔn)，乙方僅對甲方現(xiàn)有投標(biāo)文件中合同約定的試驗檢測頻率要求進(jìn)行測試，出具檢驗報告，乙方對甲方的相關(guān)檢測信息確認(rèn)無誤后、應(yīng)在對外承諾的檢驗周期內(nèi)出具準(zhǔn)確可靠的試驗檢測報告。

　　2、乙方負(fù)責(zé)對甲方的.樣品進(jìn)行留樣，以保證測試結(jié)果的復(fù)驗、追溯、樣品保存期為一個月。

　　3、乙方未經(jīng)甲方允許，不得將對方有關(guān)試驗檢測資料向第三方透露。

　　4、該協(xié)議有效期以簽訂的日期當(dāng)日起生效，不符合相關(guān)試驗檢測規(guī)范的樣品，可采取拒收及不出具相關(guān)試驗檢測報告的形式，予以處理。

　　三、違約責(zé)任及賠償

　　如果在協(xié)議有效期內(nèi)，甲、乙雙方未能履約本協(xié)議之規(guī)定，應(yīng)按照《合同法》和《民法通則》的規(guī)定承擔(dān)一定的違約責(zé)任。

　　四、其他

　　本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　五、未盡事宜

　　本協(xié)議書未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　甲方（蓋章）：________________

　　代表簽字：________________

　　日期：________________

　　乙方（蓋章）：________________

　　代表簽字：________________

　　日期：________________

　　委托檢測協(xié)議書 6

　　委托方：____________（以下簡稱甲方）

　　受托方：____________（以下簡稱乙方）

　　為了保證甲方樁基礎(chǔ)工程質(zhì)量，受常德市質(zhì)監(jiān)站監(jiān)督委托基樁檢測:由乙方對甲方新建工程樁基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督委托檢測工作；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、檢測項目：（乙方承擔(dān)的檢測范圍）

　　靜載試驗根（設(shè)計承載力特征值噸，樓根，樓根）;動測:樓根,樓根,共根。

　　二、檢測時間：

　　甲方通知進(jìn)場起共計______個檢測工作日。檢測位置由監(jiān)督組與監(jiān)理共同確定。

　　三、檢測費用及支付方式：

　　依據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量檢測收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，本工程檢測小應(yīng)變費用為______元/根、靜載試驗檢測費用為______元/噸位，合同范圍內(nèi)檢驗費共計：______元。若有合同外增加樁基檢測按上述收費標(biāo)準(zhǔn)最后結(jié)算。乙方遞交正式檢測報告前由甲方支付給乙方全部檢測費。支付方式：轉(zhuǎn)帳□現(xiàn)金□。

　　四、雙方權(quán)利與義務(wù)：

　　甲方權(quán)利：

　　甲方有權(quán)要求受托方檢驗人員遵守各項規(guī)章制度，有權(quán)要求對檢驗結(jié)論提出解釋。

　　甲方義務(wù)：

　　甲方有義務(wù)為乙方提供必要的`技術(shù)支持（如技術(shù)圖紙、施工資料等），提供現(xiàn)場檢測條件；即時支付乙方檢測費用。

　　乙方權(quán)利：

　　乙方有權(quán)對檢測工作采取措施保證檢測工作的客觀、公正，有權(quán)拒絕來自任何方面影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確的影響和壓力，有權(quán)為保證檢測工作順利開展而要求甲方提供必要的技術(shù)支持。

　　乙方義務(wù)：

　　乙方有義務(wù)對甲方的技術(shù)咨詢提供解釋。并按甲方要求準(zhǔn)確、及時提供正式檢測報告。

　　五、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方兩份；此樁基檢查費用甲乙雙方全部結(jié)清本協(xié)議自行終止。

　　甲方：____________乙方：____________

　　______年____月____日______年____月____日

　　委托檢測協(xié)議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　關(guān)于甲方氣瓶無損檢測項目合作事宜，雙方本著互惠互利的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，簽署此協(xié)議，制定如下條款。對雙方的行為進(jìn)行約束。

　　1、乙方負(fù)責(zé)對甲方在氣瓶檢驗過程中，需要對氣瓶進(jìn)行無損檢測，出具檢測報告。

　　2、甲方如果有需要檢測的.氣瓶提前一天通知乙方，乙方得到檢測通知如無特殊情況不得延期。探傷工作結(jié)束后3日內(nèi)向甲方提交檢測報告。

　　3、乙方按冀價費(1998)第297號文件收費標(biāo)準(zhǔn)向甲方收費。

　　4、在無損檢測完成后，甲方在提取檢測報告時需要向乙方結(jié)算全部探傷費用。

　　5、未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　委托檢測協(xié)議書 8

　　甲方（委托人）：

　　乙方（檢測機構(gòu)）：

　　甲方將檢測產(chǎn)品委托乙方，由乙方根據(jù)相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對樣品進(jìn)行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方。雙方遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，就檢驗檢測事宜協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書。

　　第一條：檢測對象

　　第二條：檢測項目

　　甲方委托乙方不限于以下檢測項目：

　　企標(biāo)全項、外殼防護(hù)、外觀、絕緣電阻、抗電強度、泄漏電流、靜電放電、快速脈沖群、電磁場輻射抗擾度、浪涌抗擾度、電壓暫降和短時中斷、高溫、低溫、恒定濕熱、振動、沖擊、跌落、穩(wěn)定性。

　　第三條：檢測現(xiàn)場

　　乙方測試檢測現(xiàn)場應(yīng)具備功能、設(shè)備齊全的檢測試驗環(huán)境，但不限于以下檢測試驗設(shè)備、工具及儀器：高低溫箱、振動試驗機、鹽霧試驗箱、跌落試驗機、防水試驗裝置等。

　　第四條：甲乙雙方責(zé)任及義務(wù)

　　1、甲方責(zé)任

　　（1）甲方自愿委托乙方作為樣品檢測機構(gòu)。

　�。�2）甲方向乙方提供所要檢測的樣品，對所需檢測的儀器設(shè)備進(jìn)行確認(rèn)。

　�。�3）甲方向乙方人員說明檢測項目、技術(shù)要求所涉及的技術(shù)要點及乙方要求予以說明的事項。

　　（4）對于沒有具體檢測標(biāo)準(zhǔn)的`項目，雙方協(xié)商解決，因檢測要求不明確造成檢測結(jié)果有誤的，由甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　2、乙方責(zé)任

　�。�1）乙方自愿作為甲方的委托檢測實驗室。有義務(wù)配備有資質(zhì)的檢測人員和相應(yīng)的檢測設(shè)備，依據(jù)相應(yīng)檢測標(biāo)準(zhǔn)和程序開展委托檢測業(yè)務(wù)。

　　（2）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展各項工作，保證測試數(shù)據(jù)的公正性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性、可追溯性，并對檢測結(jié)果負(fù)責(zé)。

　�。�3）乙方檢測時使用的設(shè)備、儀器必須在檢定合格有效期內(nèi)。

　　（4）乙方僅對來樣負(fù)責(zé)。乙方必須按照甲方委托要求內(nèi)容進(jìn)行測試，出具檢驗報告。報告內(nèi)容必須真實、準(zhǔn)確，保證與所測試的原始數(shù)據(jù)一致。

　　（5）乙方未經(jīng)甲方允許，不得將有關(guān)信息向第三方披露。

　　第五條爭議的解決方式

　　雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關(guān)部門申請調(diào)解；也可向當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行起訴。

　　第六條附則

　　本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式四份，甲方執(zhí)二份，已方執(zhí)二份。

　　甲方：（蓋章）

　　法定代表人：

　　委托代表人：

　　簽約日期：

　　乙方：（蓋章）

　　法定代表人：

　　委托代表人：

　　簽約日期：

　　委托檢測協(xié)議書 9

　　委托方(甲方):

　　受托方(乙方):

　　依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)，準(zhǔn)循平等、自愿、公平誠信的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，雙方就工程項目的委托檢測枝術(shù)服務(wù)達(dá)到如下合同。

　　一、檢測范圍

　　砂石材料、瀝青、瀝青混合料、環(huán)氧類粘結(jié)材料、彩色塑膠板等

　　二、基本事項

　　三、雙方責(zé)任和義務(wù)

　�。ㄒ唬┘追截�(zé)任和義務(wù)

　　1、提供工程檢測所需的.全部資料。

　　2、對所送樣品的.真實性負(fù)責(zé)。

　　3、確保送檢樣品的完好無損。

　　4、按合同約定支付檢測費。

　　(二) 乙方責(zé)任和義務(wù)

　　1、及時受理甲方的每次送檢任務(wù)。

　　2、依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，及時完成每次檢測任務(wù)。

　　3、在規(guī)定時間內(nèi)及時出具檢測報告。

　　四、檢測程序

　　1、由甲方將受檢產(chǎn)品送到乙方實施檢測。

　　2、乙方如將業(yè)務(wù)分包必須征得甲方同意。

　　3、每次送樣或乙方現(xiàn)場取樣，甲方須填寫檢測委托書，明確樣品相關(guān)信息及檢測要求。

　　五、履行的期限

　　本合同的履行期限自年月開始，至工程竣工，甲方需付清合同余款及乙方向甲方提交測試報告至。

　　六、其他

　　1、本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份。

　　2、本合同自簽訂日起生效，自受托方的主要義務(wù)履行完畢之日起終止。

　　3、本合同未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　________年_____月_____日________年_____月_____日

　　委托檢測協(xié)議書 10

　　委托單位（下稱甲方）：

　　地址：

　　法人代表或委托代理人：

　　聯(lián)系電話：

　　傳真：

　　被檢測單位：同委托單位□

　　地址：同委托單位□

　　被委托單位（下稱乙方）：

　　地址：

　　法人代表或委托代理人：

　　聯(lián)系電話：

　　傳真：

　　雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　甲方委托乙方對單位進(jìn)行檢測和評價。

　　一、乙方依照《公共場所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《公共場所衛(wèi)生檢驗方法》、和《室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》開展檢測和評價工作，確保檢測方法科學(xué)，行為公正，結(jié)果準(zhǔn)確,并對甲方提供的技術(shù)資料保密。

　　二、甲方保證及時配合乙方進(jìn)行現(xiàn)場檢測工作，提供有關(guān)的設(shè)計施工資料及相應(yīng)的工作平臺協(xié)助乙方現(xiàn)場采樣。甲方不能將檢測結(jié)果與檢測機構(gòu)名稱用于產(chǎn)品標(biāo)簽、廣告、說明書及作為營利為目的的商品宣傳，否則甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　三、委托協(xié)議所含的衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)由乙方按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的.頻次和方法進(jìn)行。

　　公共衛(wèi)生用品檢測頻次：每年一次□；每年四次□。公共場所空氣檢測頻次：每年一次□。

　　四、甲方按照雙方協(xié)商的檢測技術(shù)服務(wù)成本費用（包括采樣費、交通費、檢測費、評價費用等），合計人民幣萬仟佰拾元角整支付給乙方后，乙方給予現(xiàn)場采樣和檢測，并在雙方商定的工作日內(nèi)向甲方交付檢測報告或評價報告。

　　五、需變更條款以及其它附加要求，須經(jīng)雙方協(xié)商、簽字同意后可在本協(xié)議書中注明。違約方將承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　七、本協(xié)議書在雙方蓋章和簽字之日起生效，有效期至年月日。

　　甲方（公章）：

　　乙方（公章）：

　　委托人（簽名）：

　　受理人（簽名）：

　　日期：

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