個人外出安全免責的協(xié)議書

時間：2024-10-04 16:26:48 賽賽協(xié)議書我要投稿

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個人外出安全免責的協(xié)議書（通用11篇）

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編收集整理的個人外出安全免責的協(xié)議書（通用11篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

個人外出安全免責的協(xié)議書（通用11篇）

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 1

　　甲方：______（以下簡稱甲方）

　　乙方：______（以下簡稱乙方）

　　為了提高學生、學生監(jiān)護人的安全保護意識，強化學生、學生監(jiān)護人紀律意識和法律意識，明確學生外出活動過程中學校和領(lǐng)隊老師、學生的安全責任，特制定協(xié)議如下：

　　一、甲方責任

　　1、領(lǐng)隊老師代表甲方對乙方進行途中和活動過程中必要的'安全教育。教育內(nèi)容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。

　　2、甲方將嚴格按照安全預(yù)案安排所有活動。

　　3、甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。

　　二、乙方責任

　　本次活動均屬學校、學生監(jiān)護人和學生本人自愿參加。

　　1、教育參加活動學生積極接受安全教育，在外出參加活動期間必須嚴格遵守融智學院各種規(guī)章制度，一切活動在老師的指導之下進行，不盲目行動。

　　2、全體學生及其監(jiān)護人都要遵守社會公德和法律法規(guī)，遵守活動地點安全管理的要求，個人不私自行動，不在無足夠安全保障的情況下登危險的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危險的行為等。

　　3、如有特殊原因欲退出此次活動，務(wù)必通知帶隊老師，經(jīng)確認并聯(lián)系其監(jiān)護人認可后方可離開，自參與者聲明退出時起，其一切法律和安全等責任自負。

　　4、偶遇侵害報警或?qū)で箢I(lǐng)隊老師幫助。

　　5、乙方自行負責與學生監(jiān)護人簽訂相關(guān)安全協(xié)議。

　　本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各留一份，雙方簽字后生效。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期和學生在外出活動期間相對應(yīng)。

　　甲方(蓋章)： ______乙方(蓋章)：______

　　______年______月______日______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 2

　　甲方：_____________（以下簡稱甲方）

　　乙方：_____________（以下簡稱乙方）

　　為了搞好學校學生外出實習工作，為學生就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)，加強畢業(yè)生實習期的安全管理工作十分重要。針對當前實習工作中的實際情況，甲乙雙方協(xié)議如下：

　　一、甲方責任。

　　1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

　　2、甲方要在實習期間派指導教師了解學生實習情況，與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通，同時進一步對學生進行安全教育、管理。

　　二、乙方責任。

　　1、乙方應(yīng)積極接受實習的安全教育，在實習期間必須嚴格遵守學校和實習單位的各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，在實習單位指導教師指導下工作，不盲目擅動，不得違規(guī)操作，確保安全。

　　2、乙方不得在實習期內(nèi)外出游玩，要嚴格遵守紀律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生；嚴禁一切危險、違法活動；嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所；嚴禁與陌生人交往，嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當受騙。

　　三、違約責任。

　　1、乙方在實習期內(nèi)，由于客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責任，但甲方不承擔任何經(jīng)濟和法律責任；乙方個人自主選擇實習單位的，如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負責處理。

　　2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學校、實習單位的`其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

　　3、乙方到達實習單位后，確需中途離開單位或終止實習，必須提出書面申請、征得實習單位指導教師及學校指導教師同意批準，并跟實習單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責任，由乙方本人承擔。

　　四、其它約定。

　　1、實習期為：______年______月______日至______年______月_______日。

　　2、學生正式與用人單位簽訂勞務(wù)合同后，其當事行為，均由學生負責。

　　3、以上未盡事宜，雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學院和學生各留一份，雙方簽字后生效。

　　學院：_________________學生簽字：_________________

　　______年______月______日______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 3

　　甲方：______

　　乙方：______

　　為了提高學生的安全意識，強化學生的紀律觀念和法律意識，明確學生人身傷害事故發(fā)生時學校與學生雙方的責任，保護學生、學校的合法權(quán)益，保證學校工作的順利進行，經(jīng)協(xié)商，參與集體外出活動的社團與學校雙方簽定如下協(xié)議：

　　一、參與外出活動的社團要特別注意社團人員的人身和財物安全，增強自我保護意識，須遵守下列規(guī)定：

　　(1)必須是自愿參與社團活動的`社團成員;

　　(2)必須遵守國家法律、校紀校規(guī)、交通規(guī)則，尊重民族地區(qū)的風俗習慣;

　　(3)嚴禁在危險場所從事活動，不得到險要地帶游玩(不得私自下海，服從組織安排。)

　　(4)聯(lián)系用車必須到正規(guī)的客運單位，使用由專門線路駕駛員駕駛的專用車輛;

　　(5)注重禮貌待人，體現(xiàn)一名大學學生良好的精神風貌;

　　(6)必須重視對流行性疾病的預(yù)防工作，不到人員密集且通風較差的室內(nèi)活動;

　　(7)按照社團統(tǒng)一安排開展活動，不得單獨行動;

　　(8)積極協(xié)助社團做好社團成員的安全事宜，杜絕各種安全事故的發(fā)生。

　　(9）不得打架斗毆，嘩眾取寵，不得做危險的活動。如若違背，造成的人身財產(chǎn)損害，自行負責。一切活動聽從社團帶隊人員安排。

　　二、如因違反法律法規(guī)、學校有關(guān)規(guī)定及以上條款而在校外造成安全事故的一切責任自負。

　　三、本協(xié)議一式兩份，學校、外出活動社團各一份。

　　甲方：______乙方：______

　　______年______月______日______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 4

　　甲方：______ (以下簡稱甲方)

　　乙方：______ (以下簡稱乙方)

　　為了確保實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)議如下：

　　一、甲方責任

　　1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

　　2、甲方在實習期間不定期派老師了解學生實習情況，與實習單位進行協(xié)調(diào)溝通，進一步對學生進行安全教育。

　　二、乙方責任

　　1、乙方應(yīng)認真履行實習期間的各項安全要求，嚴格遵守學校和用人單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，一切在師傅指導之下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規(guī)操作，確保安全。

　　2、乙方嚴禁在工作的時間內(nèi)外出游玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等與學生身份不符的場所，謹慎交友，注意自身防范。

　　3、乙方應(yīng)與實習單位協(xié)商在實習期間簽訂用工合同，否則因未簽訂合同產(chǎn)生相關(guān)用工糾紛，甲方無需承擔任何經(jīng)濟和法律責任。

　　三、違約責任

　　1、乙方屬自主選擇實習單位，如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負責處理。

　　2、如果乙方(學生)因違反本協(xié)議以及學校、用人單位的'其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

　　3、乙方(學生)實習期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、征得系部同意批準，并跟實習單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責任，由乙方承擔。

　　四、其它約定

　　1、學生實習期指：______年______月______日——______年______月______日

　　2、學生應(yīng)在“外出實習安全協(xié)議”發(fā)出之日起，10日內(nèi)將協(xié)議由本人簽字，家長簽字，用書信形式將將簽字原件發(fā)給本班班任處。

　　3、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。

　　本協(xié)議一式兩份，系部和學生各留一份，雙方簽字后生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 5

　　甲方：__________（以下簡稱甲方）

　　乙方：__________（以下簡稱乙方）

　　學生：__________（以下簡稱乙方）

　　為了確保學生在外出參加專業(yè)考試或培訓期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校、家庭對學生人身安全的管理制度，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校高二年級學生外出考試的.實際，特簽訂學生外出考試、培訓安全協(xié)議書：

　　1、考試期間由領(lǐng)隊老師代表甲方對乙方進行途中和考試過程中必要的`安全教育。教育內(nèi)容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、運動安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。

　　2、學生外出期間必須服從領(lǐng)隊老師的.安排，同乘車、同住宿、同就餐。擅自行動者，后果自負。

　　3、外出考試期間學生個人與外界一切糾紛由乙方負責，老師只有對學生進行安全教育和遵紀守法教育的責任。

　　4、學生必須嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，與學校無關(guān)，學校概不負責。

　　5、學生外出必須征得教師的同意，并三人以上結(jié)伴而行，上街行走要嚴格遵守交通規(guī)則，防意外事故發(fā)生;不從事危險、違法活動;不進營業(yè)性網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所;與陌生人交往，主動辨別對方真?zhèn)?購物不貪便宜，以防上當受騙。

　　6、考試或培訓學習完畢后，學生應(yīng)該及時返回學校，擅自在外滯留，造成傷害的，責任自負。

　　7、本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學生結(jié)束考試、培訓回校。

　　甲方（學校）蓋章：______乙方（學生監(jiān)護人）簽字：______

　　______年______月______日______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 6

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　為解決全縣下崗失業(yè)人員、農(nóng)村富余勞動力及未就業(yè)高校畢業(yè)生的就業(yè)工作，按照與簽訂的人力資源供求協(xié)議的要求，特與申請外出勞務(wù)人員簽訂如下協(xié)議：

　　一、_______________人力資源市場僅為求職人員起到一個牽線搭橋的作用，不負責承擔在工作期間及工作之外的`任何法律、民事、安全等方面的責任。

　　二、_______________人力資源市場有責任協(xié)調(diào)員工應(yīng)有的工資、福利待遇。

　　三、申請人往返路費、行李等生活用品由外出勞務(wù)人員自行解決。

　　四、要求申請人必須年滿18周歲以上，身體健康，無任何傳染性疾病，不任何劣跡行為，服從單位的管理及工作調(diào)配。

　　五、辦理的身份證、健康證、暫住證及其他證件所產(chǎn)生的費用由本人承擔。

　　六、中途離崗所造成的損失由本人承擔。

　　七、甲方向乙方說明了用人要求、工作內(nèi)容、工作時間、勞動報酬、勞動條件、職業(yè)危害及其后果、社會保險、規(guī)章制度等情況，乙方已認知曉，同意按甲方及用人單位有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　八、此協(xié)議只作為牽線搭橋及審查、把關(guān)的依據(jù)，經(jīng)審查合格送到用工單位后，一切條款及待遇，以用工單位簽訂的用工合同為準。

　　九、申請人必須達到愛崗敬業(yè)，遵紀守法，遵守用工單位的規(guī)章制度，因違法、違規(guī)及在場區(qū)之外出現(xiàn)違法行為、意外事件、傷害等造成的后果自負。

　　附則：

　　1、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　2、本協(xié)議自雙方簽字之后有效。

　　甲方：_______________（蓋章）乙方：_______________（手�。�

　　聯(lián)系方式：_______________聯(lián)系方式：_______________

　　______年______月______日______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保公司職員因工作外出辦事期間的人身安全、增強職員安全意識、嚴格責任界限。根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合公司實際情況，就安全事宜約定如下：

　　一、甲方責任

　　1、乙方在甲方任職期間，甲方負責為乙方辦理人身意外傷害保險。

　　2、甲方提供乙方完成工作所需相應(yīng)的安全防護用品。

　　3、制定相關(guān)安全規(guī)章制度、規(guī)定。定期舉辦安全學習培訓，做好安全教育。

　　二、乙方責任

　　1、嚴格遵守國家法律、法規(guī)和公司各項安全規(guī)章制度、管理規(guī)定，積極參加甲方組織的各項安全活動。牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，積極防范各類安全事故的發(fā)生。

　　2、自愿接受甲方舉辦的安全培訓學習，增強安全防范意識，做到“三不傷害”（即不傷害自己，不傷害他人及不被他人傷害）

　　3、外出期間發(fā)生安全事故，及時向甲方報告，并積極做好求援，配合相關(guān)部門做好處理工作。

　　4、外出工作期間，嚴格按照甲方指定路線、地點出行。未經(jīng)甲方相關(guān)部門負責人許可，不得私自改變出差路線、目的地或外出游玩、探親等活動。

　　5、外出使用交通工具時，嚴格按甲方要求乘坐相應(yīng)的交通工具。不乘坐無牌、無證、超載的車輛和非客運車輛。

　　6、嚴格遵守交通法規(guī)，杜絕交通意外的發(fā)生。

　　7、外出住宿時，遵守賓館、酒店的管理制度，做好防火、防盜等安全措施，保管好自己的.財物。

　　8、外出工作期間應(yīng)舉止文明，不酗酒、不打架、不賭博，不參與各種非法活動。認真了解并尊重當?shù)氐泥l(xiāng)俗民風，避免與客戶、陌生人發(fā)生任何形式的沖突。

　　9、注意飲食安全，不食用對健康有害的食物、飲料，不到?jīng)]有衛(wèi)生許可證的攤點就餐。

　　三、其他約定

　　1、本協(xié)議期限：自簽訂之日起，至乙方終止與甲方的勞動合同止。

　　2、協(xié)議簽訂范圍：凡在甲方工作的人員（包括試用期間簽訂試用期勞動合同的員工）均應(yīng)簽訂本協(xié)議。

　　3、一方未按此約定履行的，應(yīng)承擔相應(yīng)責任。

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（蓋章）：

　　______年___月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　為了提高學習部各成員外出旅游的安全意識，強化各成員的紀律觀念和法律意識，明確各成員人身傷害事故發(fā)生時負責人與各成員雙方的責任，保護各成員和負責人的合法權(quán)益，保證學習部工作的順利進行。學習部各成員和負責人雙方自愿簽訂如下協(xié)議：

　　第一條：甲方由乙方帶隊外出旅游取于自愿，并承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定。

　　第二條：甲方旅游可能出現(xiàn)的`個人安全、經(jīng)濟等問題，乙方不承擔任何責任，由甲方自己承擔。

　　第三條：甲方不得擅自離開團隊，給集體或團隊帶來不必要的麻煩，否則后果自負。

　　第四條：在旅游期間發(fā)生事故，甲方使本人或他人人身、財產(chǎn)等造成的傷害，乙方不承擔任何責任。

　　第五條：甲方應(yīng)切實注意個人財產(chǎn)安全，不得非法占有他人財物，因自身原因保管不善而造成財產(chǎn)損失的，由甲方自行負責，乙方不承擔任何責任。

　　第六條：如甲方給他人造成損害的，由甲方個人承擔一切賠償責任出游安全協(xié)議書出游安全協(xié)議書。

　　第七條：甲方應(yīng)切實嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負責，乙方不承擔任何責任。

　　第八條：本協(xié)議一式三份，乙方兩負責人各一份，甲方(學習部外出成員代表)一分。

　　第九條：本協(xié)議自甲乙雙方簽字后方可生效，乙方確定甲方也返回學校后自動解除。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字:

　　______年______月______日

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　為了明確涉考各方面安全責任，切實保障我校參加_______年全省三校生高考單獨招生考試考生的人身及財產(chǎn)安全，預(yù)防意外事故發(fā)生，使考生能以良好的狀態(tài)去應(yīng)考，特制定該安全責任協(xié)議書。

　　一、考生職責

　　1、考生須聽從帶隊教師指揮，統(tǒng)一行動，按照安排統(tǒng)一乘坐往返車輛。如因不聽指揮而導致誤車，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負。

　　2、考試前后按時在指定地點集合，領(lǐng)取考生證件。

　　3、不得私自離開住地。外出必須征得帶隊教師的同意，結(jié)伴而行，上街行走要嚴格遵守交通規(guī)則，防意外事故發(fā)生；不從事危險、違法活動；若因私自外出而遭遇意外或耽誤了考試，后果自負。

　　4、加強安全意識，必須緊跟隊伍，嚴禁隨意走動。如因違紀造成的安全事故，后果自負。

　　5、如遇到問題，及時尋求老師或同學的幫助。

　　6、嚴格遵守考試的各項規(guī)章制度和紀律，若因違犯有關(guān)規(guī)定受到處罰，或因不遵守考場規(guī)定而受到處罰，后果自負。

　　二、帶隊教師職責

　　1、帶隊教師要有高度的責任感，以大局為重，服從學校安排。在學生考試期間不得擅自離開工作崗位從事其他活動，不得私自找人頂替。

　　2、帶隊教師要與考點加強交流溝通，協(xié)調(diào)解決好相關(guān)事宜，切實維護學生合法利益。承擔因自身違規(guī)，違法給學生造成損失的責任。

　　3、如遇突發(fā)事件應(yīng)及時采取措施處理，并向?qū)W校報告。

　　4、帶隊教師應(yīng)加強與考生和家長的聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決學生在考試、生活過程中的困難和要求。

　　三、考生家長職責

　　1、考生的家長須聽從帶隊教師的`統(tǒng)一安排，統(tǒng)一行動，如因自身導致誤車，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負。

　　2、考生的家長須與帶隊教師加強交流溝通，能夠遵守相關(guān)的法規(guī)法紀，切實做好考生的后勤保障。

　　3、如若需要離開隊伍，要及時向帶隊教師說明，并書面寫出請假條，在離開隊伍后，要保障手機通訊暢通，保證能及時通知考試的相關(guān)事宜，如若自身問題，耽誤了考試或其他事務(wù)，后果自負。

　　4、需要單獨赴考的，要向?qū)W校寫出書面申請。

　　本協(xié)議如有欠妥之處以教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準，一式兩份，學校與考生家長各留一份，自簽字之日起生效，有效期和學生在外出考試期間相對應(yīng)。

　　學生家長簽名：

　　學生簽名：

　　帶隊教師簽名：

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 10

　　甲方: ______________________公司

　　乙方: ____________

　　甲方為滿足企業(yè)用工需求，為乙方提供就業(yè)機會，經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方介紹乙方到公司務(wù)工事宜達成以下協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守。

　　一、工期為___年___月___日至____年___月___日，按實際上班時間開始計算。

　　二、工資待遇:乙方每月上班 ___小時以上(如乙方請假、曠工、早退、遲到等原因?qū)е伦匀辉挛茨苌蠞M____時者，按實際出勤工時計算)。工資計算方式(包括平時、周六周日、夜班)每小時都按 ____元計算，工資可以達到 ____元以上，廠方包住宿，水電每人每月超過___度自理，吃飯三餐。

　　三、甲方責任和義務(wù)

　　1、甲方不得以任何理由向乙方收取報名費、介紹費。

　　2、甲方所安排崗位必須符合國家規(guī)定的安全生產(chǎn)工作環(huán)境，應(yīng)保證崗位無毒、無害、無危險。

　　3、乙方在自身原因（婚喪）未完成合同，中途離廠者，應(yīng)書面向廠方提出辭工，得到認可方可離廠，返鄉(xiāng)車費自理。

　　4、合同期結(jié)束，甲方負責結(jié)清薪資并安排乙方返鄉(xiāng)。

　　四、乙方責任和義務(wù)

　　1、乙方不得隱瞞自身資料、身體狀況，如心臟病、或有犯罪前科等信息，否則一切后果自負。

　　2、乙方在廠內(nèi)工作期間出現(xiàn)工傷事件，由廠方承擔一切責任，而乙方在廠外發(fā)生任何事故自己承擔。

　　3、乙方應(yīng)遵守廠方的各項規(guī)章制度和勞動紀律，自覺服從廠方及甲方的管理;廠方、甲方有權(quán)按規(guī)章制度予以處罰，對于帶頭鬧事者，工廠發(fā)現(xiàn)立即開除，并且沒有工資。工作滿一個月結(jié)算工資。

　　4、乙方如因自身原因，合同期未滿需要提前離廠者，須提前十天通知甲方駐廠管理人員，須得到甲方駐廠人員書面認可，即日起本合同終止。

　　5、乙方必須正常手續(xù)離職，若自動離職不發(fā)工資。

　　五、協(xié)議的'變更、終止、和生效

　　1、協(xié)議簽訂后，甲乙雙方必須全面履行協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，任何一方不得擅自變更協(xié)議。確需變更時，雙方應(yīng)通過協(xié)商后簽訂補充協(xié)議。

　　2、協(xié)議期滿或者雙方約定的協(xié)議終止條件出現(xiàn)時，協(xié)議即自行終止。

　　3、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，同具法律效力。

　　乙方簽名：(簽名附件有效) 甲方簽章：

　　日期：日期：

　　個人外出安全免責的協(xié)議書 11

　　病區(qū)：____________

　　患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

　　由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

　　醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察�；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的'建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔的責任及后果。

　　鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

　　1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

　　2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

　　3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

　　4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

　　5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

　　6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

　　7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

　　以上內(nèi)容患者已充分知曉。

　　值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

　　患者或監(jiān)護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分

　　患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

　　值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

　　患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分