事故和解協(xié)議書

時間：2023-01-30 11:14:44 協(xié)議書我要投稿

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事故和解協(xié)議書15篇

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，下面是小編精心整理的事故和解協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

事故和解協(xié)議書15篇

事故和解協(xié)議書1

　　甲方： xxxxxxxxx號：

　　甲方委托代理人： xxxxxxxxx號：

　　乙方： xxxxxxxxx號：

　　乙方委托代理人： xxxxxxxxx號：

　　20xx年 5月 25日5時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進(jìn)行了CT，X光機(jī)及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣大寫：叁仟圓整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等_____元。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的.醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字手�。� 乙方簽字手印：

　　甲方委托代理人：乙方委托代理人：

　　簽約時間：20xx年5月27日

事故和解協(xié)議書2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　__________年_____月_____日_____時，甲方乙方在路發(fā)生交通事故，甲方駕駛的車在轉(zhuǎn)彎行駛時被乙方的車撞到右側(cè)后車門，致使甲方車身受損，乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到醫(yī)院住院治療，期間由于乙方家屬沒空陪護(hù)，甲方積極探訪甚至誤工進(jìn)行陪護(hù)，全力承擔(dān)乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護(hù)工費用等�，F(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復(fù)，在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲方承擔(dān)乙方住院期間所有檢查治療和護(hù)理費用，乙方不支付任何治療費用。

　　2、甲方與保險公司進(jìn)行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關(guān)證明。

　　3、乙方的電動車車損由保險公司進(jìn)行理賠，甲方的`車損由雙方另外協(xié)商解決。

　　4、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的`事故責(zé)任，乙方今后不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

　　5、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

事故和解協(xié)議書3

　　甲方(公司)：xxxx

乙方(員工)：xxxx

　　茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費用共計人民幣xxxxx元(大寫xxxxx)。

　　三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金xxxxx元。

　　六、因本協(xié)議書引起的`任何爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

　　七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方：xxxxx乙方：

　　xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

事故和解協(xié)議書4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故經(jīng)過：

　　____年____月____日____時許，____駕駛________號____牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至____橋處時因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的'____公交認(rèn)字[________]第____________號《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實，該事故認(rèn)定書認(rèn)定____負(fù)事故全部責(zé)任，被害人____無過錯行為。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟(jì)損失________元整（大寫___________元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開戶行：____________，戶名：____，賬號：____________）。余款_____________元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____________元，于每年的____月____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

　　5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金________元（大寫___________元）。

　　6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：________乙方：________

　　____年____月____日____年____月____日

事故和解協(xié)議書5

　　甲方：__________________醫(yī)院

　　乙方：__________________

　　鑒于患者_(dá)____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______

　　日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、

　　自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　______________市_____________年度職工平均工資：______________元。

　　______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：______________元。

　　______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。

　　第二條賠償項目及計算方法：_____________________

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條

　　在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：____________________醫(yī)院

　　乙方：_____________________

　　代表：_____________________代表：_____________________

　　日期：_____________________日期：_____________________

事故和解協(xié)議書6

　　甲方：______，身份證號：______，住址：______

　　乙方：______，身份證號：______，住址：______

　　事故經(jīng)過：______

　　現(xiàn)______、______雙方經(jīng)過充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方除支付乙方_________年______月______日至______年______月______日的`醫(yī)療費外（以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準(zhǔn)），另行賠付乙方人民幣______元（大寫）。

　　2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日林某需一次性將______元的賠償款全部支付給乙方。

　　3、本協(xié)議簽訂后，甲方與乙方之間再無其他任何糾紛，乙方及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向甲方主張任何權(quán)利。

　　4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件：

　�。�1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

　�。�2）醫(yī)療費收據(jù)（共計張，金額為元）。

　　本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

　　甲方：______乙方：______

　　______年______月______日______年______月______日

事故和解協(xié)議書7

　　甲方：楊xx（系受害人楊xx父親），男，漢族，1968年9月21日出生，住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。

　　甲方：張xx（系受害人楊xx母親），女，漢族，1967年8月16日出生，住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。

　　乙方：石xx（系被告人石xx父親），男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮(zhèn)xx村，電話：******。

　　鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟(jì)損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議：

　　一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞�，甲方不再向石xx及其家屬主張。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟(jì)糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石xx的'刑事責(zé)任，請求法院給予石去鵬改過自新的機(jī)會，對被告人石xx予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

事故和解協(xié)議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　事故經(jīng)過：

　　_______年_____月______日_____時_____分，駕駛投資有限責(zé)任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方扣除前期支付的'部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣_____________元（______________）整。

　　2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將______________元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)_____________元違約金。

　　3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。

　　4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：

　�。�1）劉：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

　�。�2）云：門診病例二份；出院記錄一份。

　�。�3）赫：門診病例二份；出院記錄一份。

　�。�4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計__________張，金額為____________元。

　　本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日___年___月___日

事故和解協(xié)議書9

　　協(xié)議雙方：xxxx

　　甲方：xxxxx男，xx年xx月xx日(農(nóng)歷)出生。

　　乙方：xxxxx男，xx年xx月xx日(農(nóng)歷)出生。

　　甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿就土地代耕，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方自愿將自己家庭承包經(jīng)營的廟仙鄉(xiāng)項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農(nóng)林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業(yè)一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業(yè)稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準(zhǔn)。承包期限為十五年，即xxxx年XX月31日至xxxx年XX月31日止。

　　二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協(xié)議簽訂時一次性由乙方付清甲方。

　　三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的三畝七分田復(fù)耕。合同期間國家糧補(bǔ)由甲方享有，如若交農(nóng)業(yè)稅及三稅提成由甲方負(fù)責(zé)交納。

　　四、如若合同到期，乙方不能將此田復(fù)耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥?zhǔn)袌鲂星槔麧櫈闃?biāo)準(zhǔn)(投入的`種子、農(nóng)藥、化肥的費用，別無其它費用)。

　　五、乙方塘埂外圍不得栽樹。

　　六、本協(xié)議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叁萬元的違約金。

　　甲方：xxx乙方：xxxx

　　xxxx年4月27日

事故和解協(xié)議書10

　　甲方：楊xx(系受害人楊xx父親)，男，漢族， 9xx年9月2 日出生，住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。

　　甲方：張xx(系受害人楊xx母親)，女，漢族， 9xx年8月 6日出生，住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。

　　乙方：石xx(系被告人石xx父親)，男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮(zhèn)xx村，電話 xxx。

　　一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)?其他項目自愿放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟(jì)糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石xx的刑事責(zé)任，請求法院給予石去鵬改過自新的機(jī)會，對被告人石xx予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

事故和解協(xié)議書11

　　甲方：

　　乙方：xxx、女、身份證號碼：

　　現(xiàn)因乙方xxx于年月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的`原則，就其受傷一事，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計xxxx.xx(x萬x仟x佰元)人民幣，乙方對此項無異議，且不會再向甲方主張任何費用。

　　支付方式：甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金xxxxx(x萬x仟x佰元)人民幣。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。

　　3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。

　　甲方：乙方：

　　代表人：見證人：

　　年月日年月日

事故和解協(xié)議書12

　　申請人名稱：樂山市金源紡織有限責(zé)任公司法定代表人：袁金平委托代理人：李泉

　　被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于xxxx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。xxxx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的'棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：

　　經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、xxxx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于xxxx年11月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：被申請方代理人：調(diào)解員署名：

　　xxxx年10月19日

事故和解協(xié)議書13

　　甲方：______（系受害人______父親），男，漢族，______年______月______日出生，住址______

　　甲方：______（系受害人______母親），女，漢族，______年______月______日出生，住址______

　　乙方：______（系被告人______父親），男，漢族，住址______，電話____________。

　　鑒于被告人______犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟(jì)損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議：

　　一、______就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞�，甲方不再向______及其家屬主張。

　　四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和賠償，對______的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究______的'刑事責(zé)任，請求法院給予石去鵬改過自新的機(jī)會，對被告人______予以輕判。

　　五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

　　甲方：________

　　___年____月____日

　　乙方：___________

　　____年___月____日

事故和解協(xié)議書14

　　甲方：___

　　性別:_

　　民族：_

　　年齡：__

　　身份證號：____

　　戶口所在地:_ 市 _ 縣 _ 鎮(zhèn) _ 村 _ 號

　　戶口性質(zhì)：___

　　聯(lián)系電話：___

　　乙方：___

　　性別:_

　　民族：_

　　年齡：__

　　身份證號：____

　　戶口所在地:_ 市 _ 縣 _ 鎮(zhèn) _ 村 _ 號

　　戶口性質(zhì)：___

　　聯(lián)系電話：___

　　依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷____年__月__日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過__醫(yī)院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元，大寫：)痊愈的基礎(chǔ)上，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、合作醫(yī)療費由甲方報銷受益。本協(xié)議簽訂后 _日內(nèi)，乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣_元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利的`主張。

　　二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任。

　　五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽之日起生效。

　　甲方(簽)：___

　　乙方(簽)：：___

　　證明人：___ ___ ___

　　(村級以上)村民調(diào)解委員會(公章)：

　　調(diào)解委員簽：

　　年月日