醫(yī)療賠償協(xié)議書

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　　醫(yī)療賠償協(xié)議書【1】

　　甲方:****區(qū)中心醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方:*****(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

　　一、患者基本情況:

　　姓名:*****年齡: 性別:女籍貫:****市****縣

　　住址:****市****區(qū)****鎮(zhèn)

　　身份證號(hào): 住院號(hào):

　　疾病診斷:

　　治療結(jié)果:

　　二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi):元;

　　2、誤工費(fèi):元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;

　　4、陪護(hù)費(fèi):元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;

　　6、殘疾用具費(fèi):元;

　　7、喪葬費(fèi):元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;

　　9、交通費(fèi):元;

　　10、住宿費(fèi):元;

　　11、精神損害撫慰金:元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

　　住宿費(fèi):元(不超過2人)

　　合計(jì):元

　　五、償款給付時(shí)間:

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理:

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方: 乙方:

　　代理人: 代理人:

　　日期: 日期:

　　見證人:

　　日期:

　　醫(yī)療賠償協(xié)議書【2】

　　甲方：

　　乙方： 身份證：

　　甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：

　　1.雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。

　　2.甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的營養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣 元。

　　3.此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。

　　4.乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

　　5.本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。

　　6.此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年月日 年月日

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