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協(xié)議書

醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書

時間:2022-10-05 15:40:45 協(xié)議書 我要投稿

醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書模板

  調(diào)解協(xié)議書是雙方當事人的經(jīng)過協(xié)商,自愿處分其實體權(quán)利和訴訟權(quán)利的一種文書形式。調(diào)解書是人民法院確認雙方當事人調(diào)解協(xié)議的法律文書。下面是小編整理的幾篇醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書模板范本,歡迎閱讀參考。

醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書模板

  醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書一

  甲方: ________醫(yī)院

  乙方:________

  鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。

  本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。

  一、乙方基本情況:

  姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ 身份證號碼:__________

  二、甲、乙雙方確認如下基本事實:

  三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔相應(yīng)風險。

  四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:

  給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:

  五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案, 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

  七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方:__________ 乙方(或授權(quán)代理人): __________

  日期:__________ 日期:__________

  醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書二

  甲方:——

  地址:——聯(lián)系電話:——

  乙方:性別:年齡:身份證號碼:

  住址:聯(lián)系電話:

  與患者關(guān)系:郵政編碼

  □患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬:

  甲乙雙方就患者(身份證號碼:)于-年-月-日因診斷——在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  二、甲方同意一次性補償乙方人民幣——元,并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣——元醫(yī)療費用。

  三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

  此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

  四、乙方承諾本協(xié)議生效后,自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之后,此糾紛即告終結(jié)。

  乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

  五、甲方如果違反本協(xié)議的約定,應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元人民幣的補償費外,還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

  六、本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

  七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。

  甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)

  年月日年月日

  見證人:(簽字)

  年月日

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