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醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療質(zhì)量管理及其指標(biāo)
一、指導(dǎo)思想
逐步推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力進(jìn)步工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。
二、目標(biāo)：
1、進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、進(jìn)步醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
2、改進(jìn)服務(wù)流程、改善就診環(huán)境、方便病人。
3、進(jìn)步服務(wù)意識(shí)、改善服務(wù)態(tài)度、增進(jìn)醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、注重誠(chéng)信服務(wù)、構(gòu)建***醫(yī)患關(guān)系，為人民提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。
4、加強(qiáng)財(cái)務(wù)治理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、核算和分配辦法，進(jìn)步經(jīng)濟(jì)治理水平，控制醫(yī)療本錢、降低醫(yī)療用度。
5、嚴(yán)格醫(yī)藥用度治理，杜盡不公道收費(fèi)。
6、大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷、治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
三、建立、健全質(zhì)量治理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量治理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。
負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量治理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操縱規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面治理。
負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。
負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量治理賞罰辦法，落實(shí)賞罰制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。
由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。
負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操縱規(guī)章。
對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面治理。
定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)視考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)視考核工作。
各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。
形成醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)視、考核體系。
3、建立病案治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)、臨床路徑治理委員會(huì)、輸血治理委員會(huì)、藥事治理與藥物治療治理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)、實(shí)驗(yàn)室生物安全治理委員會(huì)。
分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和治理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類職員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操縱規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)視檢查：
�、攀自\負(fù)責(zé)制⑵病歷書寫制度及規(guī)范⑶危急重癥搶救制度⑷三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑸醫(yī)囑制度⑹會(huì)診制度⑺值班及***制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑽傳染病登記及報(bào)告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對(duì)制度等⒀醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報(bào)告制度
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。
逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染治理制度和傳染病治理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操縱規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量治理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)進(jìn)制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)職員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部分規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量治理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量治理教育，并納進(jìn)專業(yè)技術(shù)職員考試內(nèi)容。
4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操縱規(guī)程的職員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的職員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操縱規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)職員進(jìn)行三基、三嚴(yán)強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。
要把三基、三嚴(yán)的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量治理的始終。
醫(yī)護(hù)職員人人把握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操縱和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)職員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量治理監(jiān)測(cè)體系。
1、分級(jí)治理及考核：
(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量治理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染治理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)視檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。
(2)職能部分要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師三基能力和三嚴(yán)作風(fēng)。
(3)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部分和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量治理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部分及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量治理措施及評(píng)價(jià)方法。
要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。
對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量治理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量治理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部分匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部分應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。
科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部分。
(4)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量治理措施及效果分析，討論存在的題目，交流質(zhì)量治理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量治理獎(jiǎng)勵(lì)基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量治理賞罰辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱提升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
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