用循證醫(yī)學思想指導非預防醫(yī)學專業(yè)的衛(wèi)生學教論文

　　循證醫(yī)學（evidenct-basedmedicine.EBM)是近年來醫(yī)學領域中迅速發(fā)展起來的一門新學科。20世紀80年代以來，其基本思想和理論很快被全球醫(yī)學界接受和應用。用循證醫(yī)學的觀點來指導衛(wèi)生學教學工作，是預防醫(yī)學教育中亟待開展的工作之一。這在生物醫(yī)學與信息學飛速發(fā)展的今天，顯得尤為必要。

　　1循證醫(yī)學的基本理論

　　1.1循證醫(yī)學（EBM)的含義——遵循證據(jù)的醫(yī)學

　　1992年加拿大麥克瑪斯特大學著名臨床流行病學家Davidsackett教授將循證醫(yī)學定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮到患者的價值和愿望，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出適合該患者的治療措施'由此可見，循證醫(yī)學的核心就是:在醫(yī)療決策中將最好的研究證據(jù)、個人的臨床經(jīng)驗和技能、患者的價值和愿望相結(jié)合。循證醫(yī)學不是對傳統(tǒng)醫(yī)學的徹底否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學的進一步豐富和和發(fā)展。循證醫(yī)學同樣重視基礎知識、臨床經(jīng)驗和技能及專家意見，但更關心的是大范圍內(nèi)的人群情況，更關心患者生活質(zhì)量的提高、生存期的延長、治療的經(jīng)濟和社會效益。它倡導的基本思想充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學的科學性、先進性和系統(tǒng)性要求。

　　1.2循證醫(yī)學的證據(jù)

　　目前國際公認的最科學可靠的研究證據(jù)來源于設計合理、方法嚴謹?shù)碾S機對照試驗（randomizedcontroliedtrialRCT)和對這些研究所進行的系統(tǒng)評價（systemicreview，SR)或Meta分析結(jié)果。由于這些證據(jù)通常經(jīng)過嚴格的評價方法篩選，故被認為是評價醫(yī)學研究的金標準。

　　1.3循證醫(yī)學證據(jù)的質(zhì)量及可靠程度的分級I級證據(jù):按照特定病種的特定療法搜集的所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗結(jié)果所做的系統(tǒng)評價(SR)或Mate分析�？煽啃宰罡�，可作為金標準。

　　II級證據(jù)；單個樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果（RCT)

　　111級證據(jù)：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。

　　IV級證據(jù)：無對照的系列病例觀察，其可靠性較低。

　　V級證據(jù)：有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述研究或?qū)＜椅瘑T會的意見。

　　1.4循證醫(yī)學的實施步驟

　　在獲取以上證據(jù)后，醫(yī)學工作者可從5個方面進行循證醫(yī)學的臨床實踐:

　　①提出臨床實踐中需要解決的問題;

　�、诟咝�全面地尋求和搜集解決問題的最好科學證據(jù)；

　　③對所得到證據(jù)的真實性和可靠性進行嚴格評價，并將評價用于臨床實踐;

　　④根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗和病人的愿望要求，結(jié)合評價結(jié)果制定最佳的治療方案;

　�、輰�進行的臨床實踐做出后效評價。

　　2.循證醫(yī)學在預防醫(yī)學教育中的新理念

　　醫(yī)學教育的根本目的就是要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才。要達到這一目的就必須提高教學質(zhì)量，這要求：作為教學主體的教師不但要在改進教學方法和教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下工夫，重視向?qū)W生傳播先進的學習方法;作為教學客體的學生不但要掌握基本知識、技能和理論，更要掌握先進的科學思想。

　　循證醫(yī)學教育模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式相比，其最大的不同在對于前者更注重學生創(chuàng)新精神和解決實際問題的能力，更強調(diào)的是提高學生自我學習及終身學習的意識。其在預防醫(yī)學教育中的實踐具體體現(xiàn)在四個方面:

　�、購膫鞑ブ�識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝�學習。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，而適應現(xiàn)代醫(yī)學需要的循證醫(yī)學教育則重在能力的培養(yǎng)，即要教會學生如何學習，使學生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者;

　　②變死學為巧學。在傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式影響下，學生養(yǎng)成了盡量多吸收知識的習慣，對預防醫(yī)學知識學習主要表現(xiàn)為記憶的過程。然而預防醫(yī)學知識具有無限性，知識的爆炸及人類對環(huán)境的改造、利用及破壞，使我們不可能預見到所有環(huán)境因素對徤康的影響，那么在有限的時間和無限的知識中，變死學為巧學，以實現(xiàn)學習的最優(yōu)化，才能在今后的醫(yī)療實踐中更好地運用所學到的知識為人民服務;

　　③從被動接受轉(zhuǎn)為主動求索。在教學中要努力營造出教學互動的課堂氣氛，改變學生在學習過程中的被動地位。用問題或病例來激發(fā)學生的求知的積極性和創(chuàng)造性，從而使整個學習過程由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χ�識的探究;

　�、軓亩唐凇俺潆姟鞭D(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學知識的更新和擴容速度越來越快。統(tǒng)計資料顯示，全世界每年有200余萬篇醫(yī)學和生物學論著發(fā)表在大約25000余種生物醫(yī)學雜志上，而且還在以每年6.7%的速度增長。在這個知識日新月異的時代，醫(yī)學教育的目標不再停留在只滿足于知識的傳遞，而是要傳授獲取知識的途徑和方法，培養(yǎng)學生不斷學習的習慣和能力，從傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的短期“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

　　3.循證醫(yī)學理論在衛(wèi)生學教學中的應用

　　衛(wèi)生學作為面向臨床醫(yī)學專業(yè)開設的一門預防醫(yī)學課程，長期以來一直存在著教與學的矛盾。一方面學生認為衛(wèi)生學內(nèi)容與自己所學的專業(yè)關系不大，因而沒有學習興趣。另一方面，由于疾病譜的變化和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，又要求對臨床醫(yī)學生加強預防醫(yī)學知識的教育。如何激發(fā)學生興趣，營造一種能全面提高學生綜合素質(zhì)的教學環(huán)境，一直是衛(wèi)生學教學工作探討的重要課題。

　　循證醫(yī)學的教育模式強調(diào)的是以“問題”為基礎的自我教育式學習方法，即問題（病例）學習”方式，這種方式更注重于對學生解決實際問題能力的培養(yǎng),更有利于提高學生學習的主動性。其在衛(wèi)生學教學實踐過程中的具體步驟是:

　�、偻ㄟ^對病人或環(huán)境問題的發(fā)現(xiàn)，提出與環(huán)境因素的識別和診斷、有關的病因、疾病控制與處理、預防和干預措施、衛(wèi)生決策的制定等方面需要解決的問題;

　�、诎凑战鉀Q問題的需要檢索現(xiàn)有的相關證據(jù)；

　�、鄹鶕�(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻價值的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性和實際價值;

　�、苓\用研究證據(jù)并結(jié)合所學到的有關預防醫(yī)學知識及社區(qū)、人群、病人的選擇來指導衛(wèi)生醫(yī)療決策;

　　⑤評價這些決策或干預措施的效果和效益。

　　預防醫(yī)學是研究和探討環(huán)境因素與徤康關系的一門學科。循證醫(yī)學的宗旨之一就在于不斷尋找和探索環(huán)境致病因素與徤康相關性的最佳證據(jù)，從而指導和評價現(xiàn)行的醫(yī)療和預防工作，為疾病預防提供金標準。因此，在衛(wèi)生學教學中可以通過環(huán)境問題的提出或典型病案的導入，激發(fā)學生的求知欲和學習興趣。然后結(jié)合教材講述解決這些問題所需要獲取的證據(jù)、獲取證據(jù)的手段和途徑等以及如何利用所獲的證據(jù)結(jié)合人群、地區(qū)及教材中有關專業(yè)知識來指導我們的預防醫(yī)學實踐。比如:在學習“生活環(huán)境與徤康”一章時，通過某地重金屬廢渣的隨意堆放，造成土壤及水體污染而致使當?shù)卦S多居民出現(xiàn)急性中毒的典型案例，進行循證醫(yī)學教育模式的實踐。即：

　�、賳栴}——引起中毒疾病的原因？環(huán)境中該毒物的來源？進入體內(nèi)的可能途徑？毒作用機制？對病人如何進行治療和處理？

　�、谑占�有關證據(jù)的途徑和方法（教材的理論知識;文獻的檢索和大樣板隨機對照的環(huán)境流行病學調(diào)查）。

　　③對證據(jù)的真實性和準確性進行評價和判斷。

　　④提出可能的環(huán)境致病因素，并根據(jù)其對徤康影響的機制、在人群中的分布情況、與環(huán)境中其他因素的相互作用、對當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、人民生活水平及周圍環(huán)境、生物種群的近遠期影響等方面制定科學可靠的預防干預措施。

　　由于環(huán)境因素的復雜性、多樣性、多變性和不可預見性，必然引起環(huán)境因素導致的疾病在疾病譜中的位置將會越來越重要。因此，在臨床醫(yī)學專業(yè)衛(wèi)生學教學中引進循證的思維方式，引導學生主動發(fā)現(xiàn)和處理臨床醫(yī)療實踐中可能遇到的各種預防醫(yī)學問題，對激發(fā)學生學習積極性、提高處理和解決問題的能力具有非常重要的意義。

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