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用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的衛(wèi)生學(xué)教論文
循證醫(yī)學(xué)（evidenct-basedmedicine.EBM)是近年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中迅速發(fā)展起來(lái)的一門新學(xué)科。20世紀(jì)80年代以來(lái)，其基本思想和理論很快被全球醫(yī)學(xué)界接受和應(yīng)用。用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)衛(wèi)生學(xué)教學(xué)工作，是預(yù)防醫(yī)學(xué)教育中亟待開(kāi)展的工作之一。這在生物醫(yī)學(xué)與信息學(xué)飛速發(fā)展的今天，顯得尤為必要。
1循證醫(yī)學(xué)的基本理論
1.1循證醫(yī)學(xué)（EBM)的含義——遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)
1992年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)著名臨床流行病學(xué)家Davidsackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到患者的價(jià)值和愿望，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出適合該患者的治療措施'由此可見(jiàn)，循證醫(yī)學(xué)的核心就是:在醫(yī)療決策中將最好的研究證據(jù)、個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能、患者的價(jià)值和愿望相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的徹底否定，而是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步豐富和和發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)同樣重視基礎(chǔ)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和技能及專家意見(jiàn)，但更關(guān)心的是大范圍內(nèi)的人群情況，更關(guān)心患者生活質(zhì)量的提高、生存期的延長(zhǎng)、治療的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。它倡導(dǎo)的基本思想充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、先進(jìn)性和系統(tǒng)性要求。
1.2循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)
目前國(guó)際公認(rèn)的最科學(xué)可靠的研究證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontroliedtrialRCT)和對(duì)這些研究所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systemicreview，SR)或Meta分析結(jié)果。由于這些證據(jù)通常經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法篩選，故被認(rèn)為是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)研究的金標(biāo)準(zhǔn)。
1.3循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量及可靠程度的分級(jí)I級(jí)證據(jù):按照特定病種的特定療法搜集的所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)或Mate分析�？煽啃宰罡撸勺鳛榻饦�(biāo)準(zhǔn)。
II級(jí)證據(jù)；單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果（RCT)
111級(jí)證據(jù)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。
IV級(jí)證據(jù)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，其可靠性較低。
V級(jí)證據(jù)：有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的意見(jiàn)。
1.4循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟
在獲取以上證據(jù)后，醫(yī)學(xué)工作者可從5個(gè)方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐:
①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題;
�、诟咝娴貙で蠛退鸭鉀Q問(wèn)題的最好科學(xué)證據(jù)；
�、蹖�(duì)所得到證據(jù)的真實(shí)性和可靠性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)用于臨床實(shí)踐;
�、芨鶕�(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的愿望要求，結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果制定最佳的治療方案;
�、輰�(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評(píng)價(jià)。
2.循證醫(yī)學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)教育中的新理念
醫(yī)學(xué)教育的根本目的就是要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。要達(dá)到這一目的就必須提高教學(xué)質(zhì)量，這要求：作為教學(xué)主體的教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個(gè)深層次的問(wèn)題上下工夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的學(xué)習(xí)方法;作為教學(xué)客體的學(xué)生不但要掌握基本知識(shí)、技能和理論，更要掌握先進(jìn)的科學(xué)思想。
循證醫(yī)學(xué)教育模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式相比，其最大的不同在對(duì)于前者更注重學(xué)生創(chuàng)新精神和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，更強(qiáng)調(diào)的是提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。其在預(yù)防醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐具體體現(xiàn)在四個(gè)方面:
�、�?gòu)膫鞑ブR(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸，而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要的循證醫(yī)學(xué)教育則重在能力的培養(yǎng)，即要教會(huì)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，使學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者;
�、谧兯缹W(xué)為巧學(xué)。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響下，學(xué)生養(yǎng)成了盡量多吸收知識(shí)的習(xí)慣，對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為記憶的過(guò)程。然而預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)具有無(wú)限性，知識(shí)的爆炸及人類對(duì)環(huán)境的改造、利用及破壞，使我們不可能預(yù)見(jiàn)到所有環(huán)境因素對(duì)徤康的影響，那么在有限的時(shí)間和無(wú)限的知識(shí)中，變死學(xué)為巧學(xué)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化，才能在今后的醫(yī)療實(shí)踐中更好地運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)為人民服務(wù);
�、蹚谋粍�(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)求索。在教學(xué)中要努力營(yíng)造出教學(xué)互動(dòng)的課堂氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的被動(dòng)地位。用問(wèn)題或病例來(lái)激發(fā)學(xué)生的求知的積極性和創(chuàng)造性，從而使整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的探究;
④從短期“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和擴(kuò)容速度越來(lái)越快。統(tǒng)計(jì)資料顯示，全世界每年有200余萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)和生物學(xué)論著發(fā)表在大約25000余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，而且還在以每年6.7%的速度增長(zhǎng)。在這個(gè)知識(shí)日新月異的時(shí)代，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)不再停留在只滿足于知識(shí)的傳遞，而是要傳授獲取知識(shí)的途徑和方法，培養(yǎng)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的短期“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。
3.循證醫(yī)學(xué)理論在衛(wèi)生學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
衛(wèi)生學(xué)作為面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)的一門預(yù)防醫(yī)學(xué)課程，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在著教與學(xué)的矛盾。一方面學(xué)生認(rèn)為衛(wèi)生學(xué)內(nèi)容與自己所學(xué)的專業(yè)關(guān)系不大，因而沒(méi)有學(xué)習(xí)興趣。另一方面，由于疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，又要求對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育。如何激發(fā)學(xué)生興趣，營(yíng)造一種能全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)的教學(xué)環(huán)境，一直是衛(wèi)生學(xué)教學(xué)工作探討的重要課題。
循證醫(yī)學(xué)的教育模式強(qiáng)調(diào)的是以“問(wèn)題”為基礎(chǔ)的自我教育式學(xué)習(xí)方法，即問(wèn)題（病例）學(xué)習(xí)”方式，這種方式更注重于對(duì)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng),更有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。其在衛(wèi)生學(xué)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中的具體步驟是:
�、偻ㄟ^(guò)對(duì)病人或環(huán)境問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)，提出與環(huán)境因素的識(shí)別和診斷、有關(guān)的病因、疾病控制與處理、預(yù)防和干預(yù)措施、衛(wèi)生決策的制定等方面需要解決的問(wèn)題;
�、诎凑战鉀Q問(wèn)題的需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；
�、鄹鶕�(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)價(jià)值的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)際價(jià)值;
�、苓\(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合所學(xué)到的有關(guān)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)及社區(qū)、人群、病人的選擇來(lái)指導(dǎo)衛(wèi)生醫(yī)療決策;
⑤評(píng)價(jià)這些決策或干預(yù)措施的效果和效益。
預(yù)防醫(yī)學(xué)是研究和探討環(huán)境因素與徤康關(guān)系的一門學(xué)科。循證醫(yī)學(xué)的宗旨之一就在于不斷尋找和探索環(huán)境致病因素與徤康相關(guān)性的最佳證據(jù)，從而指導(dǎo)和評(píng)價(jià)現(xiàn)行的醫(yī)療和預(yù)防工作，為疾病預(yù)防提供金標(biāo)準(zhǔn)。因此，在衛(wèi)生學(xué)教學(xué)中可以通過(guò)環(huán)境問(wèn)題的提出或典型病案的導(dǎo)入，激發(fā)學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)興趣。然后結(jié)合教材講述解決這些問(wèn)題所需要獲取的證據(jù)、獲取證據(jù)的手段和途徑等以及如何利用所獲的證據(jù)結(jié)合人群、地區(qū)及教材中有關(guān)專業(yè)知識(shí)來(lái)指導(dǎo)我們的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐。比如:在學(xué)習(xí)“生活環(huán)境與徤康”一章時(shí)，通過(guò)某地重金屬?gòu)U渣的隨意堆放，造成土壤及水體污染而致使當(dāng)?shù)卦S多居民出現(xiàn)急性中毒的典型案例，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育模式的實(shí)踐。即：
①問(wèn)題——引起中毒疾病的原因？環(huán)境中該毒物的來(lái)源？進(jìn)入體內(nèi)的可能途徑？毒作用機(jī)制？對(duì)病人如何進(jìn)行治療和處理？
�、谑占嘘P(guān)證據(jù)的途徑和方法（教材的理論知識(shí);文獻(xiàn)的檢索和大樣板隨機(jī)對(duì)照的環(huán)境流行病學(xué)調(diào)查）。
③對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)和判斷。
�、芴岢隹赡艿沫h(huán)境致病因素，并根據(jù)其對(duì)徤康影響的機(jī)制、在人群中的分布情況、與環(huán)境中其他因素的相互作用、對(duì)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平及周圍環(huán)境、生物種群的近遠(yuǎn)期影響等方面制定科學(xué)可靠的預(yù)防干預(yù)措施。
由于環(huán)境因素的復(fù)雜性、多樣性、多變性和不可預(yù)見(jiàn)性，必然引起環(huán)境因素導(dǎo)致的疾病在疾病譜中的位置將會(huì)越來(lái)越重要。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)衛(wèi)生學(xué)教學(xué)中引進(jìn)循證的思維方式，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和處理臨床醫(yī)療實(shí)踐中可能遇到的各種預(yù)防醫(yī)學(xué)問(wèn)題，對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、提高處理和解決問(wèn)題的能力具有非常重要的意義。
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