工傷待遇仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費(fèi)用2000元。
(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20XX年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20XX年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)�，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20XX年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20XX年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項(xiàng)，第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
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