工傷待遇仲裁申請書

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　請求事項：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

　　(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。

　　(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

　　(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。

　　(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

　　(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費和住院伙食補(bǔ)助費，5750元。其中護(hù)理費80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、

　　(六)交通費用2000元。

　　(七)康復(fù)費用40000元。

　　事實和理由：

　　申請人于20XX年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實：

　　20XX年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20XX年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20XX年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

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