工傷勞動仲裁申請書范文（精選15篇）

　　在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，我們每個人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的工傷勞動仲裁申請書范文，希望對大家有所幫助。

　　工傷勞動仲裁申請書 1

　　申訴人：________，男，漢族，_____年____月____日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；________，________律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：_____建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：________職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：_____________建設(shè)工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：________職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于______年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人______年2月致______年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　______年2月________應(yīng)聘到_____________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為______元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。______年3月________被_____________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_____________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，______年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，______年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字［______］2457號）評定為工傷傷殘9級。______年5月3日經(jīng)_____西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的`工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償（即11月的工資賠償）。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動仲裁委員會

申訴人：

　　______年7月26日

　　工傷勞動仲裁申請書 2

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。

　　請求事項：

　　1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；

　　2、依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，______賓承擔事故的次要責任。

　　事實和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。

　　汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》認定“______賓駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔�！盻_____賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的`真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。

　　二、認定申請人和劉____軍承擔同等責任是不當?shù)�，�?yīng)改為劉____軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

　　發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔事故的主要責任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會導致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當根據(jù)交通事故當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任�！钡囊�(guī)定，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發(fā)生原來______賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應(yīng)當承擔事故的次事責任，劉____軍應(yīng)當承擔事故的主要責任。

　　綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書》；依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，申請人______賓承擔事故的次要責任。

　　申請人：

　　_______年___月______日

　　工傷勞動仲裁申請書 3

　　申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：_________

　　____________年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 4

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷勞動仲裁申請書 5

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

_____縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷勞動仲裁申請書 6

　　申請人：____

　　被申請人：___

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　工傷勞動仲裁申請書 7

　　申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。

　　___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：____________。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥___在______年9月26日的'死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

______自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

　　______年______月______日

　　工傷勞動仲裁申請書 8

　　交通事故時間：____年____月____日____時____分許

　　天氣：____________________

　　交通事故地點：____________

　　當事人基本情況：

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

　　基本事實：

　　________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當場死亡的交通事故。

　　交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：

　　________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的`最高時速。在沒有限速標志的路段，應(yīng)當保持安全車速。”之規(guī)定，________負該事故同等責任。

　　____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的`過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應(yīng)當下車推行，有人行橫道或者行人過街設(shè)施的，應(yīng)當從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的，在確認安全后直行通過�！敝�規(guī)定，_______負該事故同等責任。

　　交通警察(簽字)：____________

　　________年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責任認定書》；

　　2、依法認定承擔本次道路交通事故的全部責任；

　　3、責令被申請人轉(zhuǎn)送___縣公安局對肇事人依法進行行政拘留和罰款。

　　事實與理由：

　　申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

　　一、應(yīng)負本次事故的全部責任

　　1、根據(jù)責任認定書的認定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

　　2、___未經(jīng)過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守無證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此應(yīng)負該事故的全部責任。

　　3、如果熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！

　　4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責任認定應(yīng)當參考的情節(jié)！

　　二、申請人在本次事故中無責任

　　被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應(yīng)負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，應(yīng)當承擔本次事故的`全部責任！

　　如果肇事人___嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的'原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負交通事故責任！

　　三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

　　根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系�？梢哉f，如果車輛不交給___駕駛。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　工傷勞動仲裁申請書 10

　　申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話：______________________。

　　申請事項：

　　請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為____。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應(yīng)當認定為工傷。特此申請

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 11

　　申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。

　　被申請人：________________住所地：________

　　法定代表人:________負責人:________電話:________

　　被申請人：________________，住所地：________

　　法定代表人：________電話:________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費_______元。

　　事實及理由：

　　申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的'合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

________勞動仲裁委員會

　　申請人：______

　　_______年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 12

　　申請人：_________________地址：________________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

　　民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________

　　住所：________________電話：_____________

　　被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________

　　案由：

　　_________________因?qū)�________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。

　　申請復議的要求和理由：

　　1.___________________________________________

　　2.___________________________________________

此致

______行政機關(guān)

　　______

　　_____年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 13

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范Χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　_________年__________月__________日

　　工傷勞動仲裁申請書 14

　　申請人：_____，住址：____________

　　身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________

　　被申請人：______________醫(yī)院：____________

　　申請事項：

　　一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：腦出血;高血壓病3級極高危組;腦梗死恢復期;顱內(nèi)動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　工傷勞動仲裁申請書 15

　　申請人：_________

　　申請事項：

　　1.依法撤銷 “___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》；

　　2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的主要責任。

　　事實和理由：

　　申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，申請重新對責任進行認定。

　　事實和理由如下：

　　1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無效死亡的.道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動車行經(jīng)人行橫道時，應(yīng)當減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應(yīng)當停車讓行�！敝�規(guī)定，是造成事故發(fā)生的原因之一。

　　2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:

　　（一）拼裝機動車或者擅自改變機動車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對車輛的改裝導致了車輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。

　　綜上所述，申請人認為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應(yīng)遵章行駛，其違反交通規(guī)則的`嚴重性遠大于行人_________橫過道路時違規(guī)的嚴重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認定書認定同等責任明顯不公。申請人認為_________應(yīng)當負該起事故的主要責任。為保護申請人的合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定，撤銷“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書》，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認定_________承擔主要責任，認定_________承擔次要責任。

此致

________市公安局交通警察支隊

　　申請人：

　　_________年___月___日

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