工傷賠償仲裁申請書

時間：2024-08-24 11:29:04 仲裁申請書我要投稿

2017精選關(guān)于工傷賠償仲裁申請書

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2017精選關(guān)于工傷賠償仲裁申請書

　　工傷賠償仲裁申請書【篇一】

　　申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxX，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

　　被申請人：xxxxxxxxxxxx。

　　住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

　　法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

　　1.醫(yī)藥費：1000元;

　　2.住院伙食補(bǔ)助費：15元/天×17天=255元;

　　3.護(hù)理費：80.3元/天×17天=1365.1元;

　　4.停工留薪期工資：4800元/月×5月=24000元;

　　5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月×16月=76800元;

　　6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月×19月=91200元

　　7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月×19月=91200元;

　　8.生活費：3個月×4800元/月=14400元;

　　9.勞動能力鑒定費：260元;

　　10.交通費：500元。

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月×4800元);

　　四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

　　五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。

　　事實與理由：

　　申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。2013年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);2、肌腱吻合術(shù)。

　　2014年1月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

　　綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補(bǔ)償，而被申請人推脫不予支付的.行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

　　此致

　　中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院

　　申請人：

　　二0xx年四月二十一日

　　工傷賠償仲裁申請書【篇二】

　　申請人：某某某，男，出生，身份證號： ,住。

　　被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計87187元。

　　2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。 3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。

　　事實及理由：

　　2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)

　　療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的.賠償。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　市人事勞動爭議仲裁委員會

　　申請人： 20xx年7月10日

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