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　　申請(qǐng)人：_______________________________

　　住所：_________________________________

　　電話：__________________傳真：_______________

　　法定代表人：_________________職務(wù)：______________

　　委托代理人：________________單位：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________________

　　住所：___________________________

　　電話：_____________傳真：________________

　　法定代表人：____________職務(wù)：_______________

　　委托代理人：______________單位：____________

　　仲裁請(qǐng)求：1、__________________

　　2、_________________________

　　事實(shí)與理由：_____________________________

　　此致

　　深圳仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：（蓋章）

　　法定代表人：（簽字）

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