仲裁賠償申請(qǐng)書

時(shí)間：2022-10-01 01:05:19 仲裁申請(qǐng)書我要投稿

仲裁賠償申請(qǐng)書范例

　　仲裁申請(qǐng)書就是當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書面文件。關(guān)于仲裁賠償申請(qǐng)書你了解多少?仲裁賠償申請(qǐng)書是怎樣的?下面是小編整理的仲裁賠償申請(qǐng)書范例，僅供參考。

仲裁賠償申請(qǐng)書范例

　　仲裁賠償申請(qǐng)書范例【1】

　　年齡：37歲身份證號(hào)碼：4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　民族：漢

　　家庭住址：xx市XX縣

　　通信地址：xx市XX縣

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　被申請(qǐng)人：xx市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：xx市XX319號(hào)

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理電話：xxxxxxxxxxx

　　鄧國富經(jīng)理電話：xxxxxxxxxxx

　　辦公地點(diǎn)：xx市XX路32號(hào)

　　證明人：唐XX 電話：xxxxxxxxxxx

　　住址：xx市XX鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25xxx.00元)。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。

　　住本市XX村。

　　于xxx3年4月受聘于xx市XX設(shè)備有限公司工作。

　　由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。

　　日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　xxx3年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。

　　于當(dāng)日進(jìn)駐xx市中醫(yī)院骨科治療。

　　在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。

　　對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。

　　于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。

　　于xxx3年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

　　期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請(qǐng)理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。

　　但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。

　　故特申請(qǐng)人事爭議仲裁。

　　此致

　　xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)

　　2、被申請(qǐng)人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復(fù)印件)

　　5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

　　申請(qǐng)人：

　　xxx4年 6 月25日

　　仲裁賠償申請(qǐng)書范例【2】

　　申請(qǐng) 人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：xx縣xx鎮(zhèn)xxx煤礦xx煤礦

　　住址：xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)

　　電話：

　　被申請(qǐng)人：xx縣XX鎮(zhèn)XX煤礦XX煤

　　地址：xx縣XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　xxx1年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往xx縣中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xxx1年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【xxx0】第30440號(hào))。

　　xxx2年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔xxx2〕第號(hào))。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：X

　　xxx年月日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;