2016工傷賠償仲裁申請書范本

　　將糾紛提交非司法機(jī)構(gòu)的第三者審理，由第三者作出對爭議各方均有約束力的裁決的一種解決糾紛的制度和方式。下面是小編收集的相關(guān)資料，歡迎大家閱讀!

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：18786345XX9,13595203002

　　被申請人：貴州省XX縣XX水泥廠。住所地：貴州省XX縣小河村。

　　法定代表人：王開X，該廠負(fù)責(zé)人。電話：1388577XXX8

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級25個月繳費(fèi)工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)120000元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝仕X系被申請人XX縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。2010年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到XX縣X心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許，謝仕X在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕X出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，XX縣人力資源和社會保障局于2011年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。2010年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬元。2011年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(2006)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

　　此呈：XX縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝仕X

　　201X年5月12日

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