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醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例
導(dǎo)語(yǔ)：發(fā)生醫(yī)療糾紛是誰(shuí)都不想發(fā)生的事情，但如果不幸發(fā)紅是國(guó)內(nèi)了，就要在雙方友好協(xié)商一致了之后簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書以保障患者的利益。下面是小編收集的醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例，歡迎閱讀。
醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例(一)
甲方：_________醫(yī)院 地址：_________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________
乙方：_________ 性別：___ 年齡：____ 身份證號(hào)碼：__________ 住址：_________ 聯(lián)系電話：_________與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼：_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。
2.(患者的現(xiàn)狀)___________________________________
3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。
4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。
5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的.各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。
7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。
9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________(蓋章)
乙方：________(簽字)(患者本人)
________(患者父母)
________(患者配偶)
________(患者所有子女)
________(委托代理人)
____年____月____日
醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例(二)
甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_________
乙方(患者方)：_________ 性別：______ 年齡：______
身份證號(hào)碼：_________ 住址：_________ 聯(lián)系電話：_________
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：________ ) 于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的`醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò)：________________
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____________元
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬(wàn)元。
9.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________(蓋章) 乙方：________(簽字)(患者本人)
甲方代表：________(簽字) 患者家屬：____________
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
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