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儋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)管理辦法
導(dǎo)語：新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)問題，關(guān)系到農(nóng)村家庭的就醫(yī)費用。下面是小編收集的儋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)管理辦法，歡迎閱讀。
第一章 門診就醫(yī)管理
第一條 家庭賬戶基金可用于參加合作醫(yī)療人員門診醫(yī)藥費、檢查費、沖銷住院自付費用、預(yù)防保健、健康體檢等的補償。但不能誘導(dǎo)參合人員用于購買各種保健藥品或食品。
第二條 慢性病門診治療的申請和認(rèn)定
(一)所規(guī)定的16種慢性病的認(rèn)定及慢性病醫(yī)療證的申請必須嚴(yán)格按《慢性病醫(yī)療證申辦程序》(儋合管辦[2006]11號)規(guī)定程序執(zhí)行。
(二)市合管辦給參合的慢性病患者辦理《慢性病醫(yī)療證》時，必須提供一本《儋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診病歷》(以下簡稱病歷)�！恫v》用完必須及時到市合管辦更換。
(三)慢性病患者持《慢性病醫(yī)療證》及《病歷》可到市內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，定點醫(yī)療機構(gòu)及接診醫(yī)生必須認(rèn)真按要求填寫《慢性病醫(yī)療證》所規(guī)定的內(nèi)容。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)接診的醫(yī)生必須認(rèn)真在慢性病患者《病歷》上填寫主訴、現(xiàn)病史、既住史、體格檢查、診斷、治療處理等內(nèi)容，并按要求撕下第二聯(lián)交給本院合管站人員作申請補償材料。
(五)慢性病患者的門診治療原則是本疾病的用藥及注射治療，門診檢查一律不報銷，門診帶藥量一次不得超過14天。
(六)《慢性病醫(yī)療證》一年一審核，以參合年度為準(zhǔn)(2009年起，每年1月1日至12月31日作為一個參合年度)。
(七)凡未取得《慢性病醫(yī)療證》的參合人員，到任何一家醫(yī)院門診就診所產(chǎn)生的費用，合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金一律不予支付。
第三條 慢性病門診治療的定額結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)
(一)慢性病門診治療的醫(yī)療費用，必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及收費標(biāo)準(zhǔn)。
(二)每次治療終結(jié)，其費用結(jié)算分別按不同情況進(jìn)行處理：
1.在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的病人，符合統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)院按《實施辦法》的結(jié)算比例記賬，然后報市合管辦審核后給付，應(yīng)由個人墊付的醫(yī)療費用由本人直接與醫(yī)院結(jié)算;2.參合人員到市外就醫(yī)而產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，參合人員憑本人《慢性病醫(yī)療證》、門診發(fā)票、門診藥費清單及《病歷》記錄到市合管辦按比例結(jié)算報銷。
使用“乙類藥品”的患者，參照本辦法第 二十三條執(zhí)行。
(三)慢性病門診治療的'最高限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年2000元(含在最高住院封頂線內(nèi))。
(四)慢性腎功能衰竭患者，門診做血液或腹膜透析治療，在最高限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)(即2000元)，按50%報銷，超過最高限額者按30%報銷，但報銷總額不能超過最高住院封頂線。
第四條 市合管辦對慢性病門診治療的定點醫(yī)院進(jìn)行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策、辦法或弄虛作假行為的，對負(fù)有責(zé)任的定點醫(yī)院、科室、經(jīng)治醫(yī)生、參合患者按新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，建議市合管委取消其定點資格。
第二章 住院醫(yī)療管理
第一節(jié) 參合人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院管理
第五條 本辦法所稱的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為全市境內(nèi)所有的定點醫(yī)療機構(gòu)，2006年為26家(儋合管辦[2006]10號)，2007年新增海南省白馬井漁業(yè)基地海員醫(yī)院。
第六條 參合人員因病情需要住院治療時，可選擇市內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)，除急救外，參合人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。符合住院條件的參合人員住院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其《合作醫(yī)療證》上的相片(必須加蓋市合管辦鋼印)及患者的戶口簿或身份證驗明參合患者的身份，同時還要上網(wǎng)查證患者的基本情況(含住院情況)，保證參合患者、戶口簿(或身份證)、《合作醫(yī)療證》、網(wǎng)絡(luò)信息資料四相符。防止冒名頂替和弄虛作假等行為。
第七條 符合規(guī)定的外傷患者必須按規(guī)定填寫《參合人員意外受傷就醫(yī)報銷審批表》，分別由村委會、當(dāng)?shù)嘏沙鏊�、�?zhèn)政府及市合管辦作意見并簽名蓋章方可報銷。防止違法犯罪、酗酒、故意自傷、自殘、服毒、吸毒、自殺、交通事故等導(dǎo)致外傷的病人報銷。補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)為：扣除自付費用和起付線后，按30%進(jìn)行補償。
第八條 嚴(yán)格把好參合患者入院關(guān)。住院對象必須具備以下條件：1.符合入院指征;2.連續(xù)輸液2天或2天以上(入院持續(xù)時間不得少于40小時)(正常分娩除外);3.有完整住院病歷;4.有住院發(fā)票;5.有出院小結(jié)。
第九條 建立住院病人管理和核查制度，病人住院期間應(yīng)住在病房，不得擅自離開醫(yī)院(衛(wèi)生院)，不允許出現(xiàn)白天在醫(yī)院治療，晚上回家過夜的掛床住院現(xiàn)象。
第十條 把不符合入院指征的病人收住入院，掛床住院、小病大養(yǎng)或治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符所發(fā)生的醫(yī)藥費用由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格。
第十一條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本院的實際情況，制訂適合本院的單病種限價收費及相應(yīng)的服務(wù)項目，并報送市合管辦，經(jīng)市合管委通過，向市政務(wù)網(wǎng)和媒體公布。
第十二條 各定點醫(yī)療機構(gòu)的單病種限價項目經(jīng)確定后，必須向社會公示和承諾，必須嚴(yán)格按所承諾的限價收費和服務(wù)項目執(zhí)行，決不允許限價收費后仍以各種名目收取患者的.其他費用，決不允許限價收費后服務(wù)質(zhì)量隨之下降，決不允許該病種未治愈而讓患者提前出院。
第十三條 市合管辦將根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)確定的單病種限價項目按補償比例補償，并對所承諾的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤調(diào)查。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范記載參合人員住院期間的各項費用，建立住院費用“日清單”制度或配置計算機查詢系統(tǒng)，并按規(guī)定上網(wǎng)在省合作醫(yī)療信息系統(tǒng)本醫(yī)院的操作平臺進(jìn)行出院結(jié)算。參合患者出院時，其住院期間醫(yī)療總費用明細(xì)賬或費用清單須經(jīng)參合患者(或親屬)核實簽名并蓋手印。
第二節(jié) 參合人員到市外住院管理
第十五條 本辦法所稱到市外住院的參合人員為：1.因病情需要須轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療的參合患者;2.在市外打工、暫住、探親時因病在當(dāng)?shù)刈≡旱膮⒑匣颊摺?/p>
第十六條 因病情需要轉(zhuǎn)診的，由市第一人民醫(yī)院或海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院會診，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診申請，科主任和分管院長作出意見、簽名，并經(jīng)醫(yī)院合管站辦公室蓋章后，報送市合管辦審批同意。
第十七條 市外打工、暫住、探親時因病住院的須在當(dāng)?shù)劓?zhèn)級以上公立醫(yī)療機構(gòu)就診。在7個工作日內(nèi)由本人或其親屬打電話將住院原因、病情、地點、合作醫(yī)療證號等向市合管辦匯報(電話23322456)。急診患者未經(jīng)審批而轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療的參照本條執(zhí)行(報銷時必須提供就診醫(yī)院急診搶救記錄)。
第十八條 未經(jīng)審批許可而擅自轉(zhuǎn)診或未向市合管辦電話匯報的參合患者，其住院費用報銷扣除自付費用和起付線后，按30%的比例進(jìn)行結(jié)算支付。
第十九條 市外就醫(yī)的參合患者在就診醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用先自行墊付，出院后一個月內(nèi)必須向市合管辦提供以下材料，材料不全或逾期的，不予辦理。
(一)本人戶口簿(或身份證)
(二)村委會出具的本人打工、暫住或探親證明(正常轉(zhuǎn)診者不需要)。
(三)本人的《合作醫(yī)療證》
(四)本人或親屬在本市農(nóng)業(yè)銀行開戶存折
(五)轉(zhuǎn)診審批表(或市合管辦的電話記錄)
(六)病歷首頁(加蓋醫(yī)院公章)
(七)出院小結(jié)
(八)就診醫(yī)院出具的疾病診斷證明書
(九)住院收費專用發(fā)票
(十)住院費用明細(xì)清單。
如屬意外受傷者必須加附《參合人員意外受傷就醫(yī)報銷審批表》。
第二十條 市合管辦和各定點醫(yī)療機構(gòu)每月要將病人住院報銷情況張貼公示，主動接受農(nóng)民群眾和社會各界的監(jiān)督。
第三章 特殊檢查(治療)
第二十一條 核磁共振、CT、彩色B超、內(nèi)窺鏡檢查、造影、100元以上的單項化驗檢查費;高值醫(yī)用材料、X刀、r刀、血液透析、腹膜透析，高壓氧倉治療，危重病監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)等特殊治療服務(wù)項目的費用按30%給予補償。
第二十二條 參合人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理用藥、合理檢查的規(guī)定，參合患者確需使用乙類藥品、特殊檢查(治療)的，應(yīng)征得參合患者或其家屬的同意簽名，由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫《儋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療乙類藥品目錄中的藥品申請表》，科主任作出意見簽名，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)合管站分管領(lǐng)導(dǎo)簽名蓋章，報市合管辦審批同意。未征得參合患者(或親屬)同意使用或未經(jīng)市合管辦審批同意的，其醫(yī)療費用由定點醫(yī)院自付。
第二十三條 參合患者按規(guī)定使用乙類藥品的，個人先自負(fù)其價格的'30%，余下70%部分再進(jìn)入統(tǒng)籌基金分擔(dān)。按《實施辦法》規(guī)定的比例支付。慢性病門診用藥參照本條執(zhí)行。
第二十四條 各定點醫(yī)療機構(gòu)向市合管辦報送報銷住院醫(yī)療費必須提供以下材料，材料不全的，不予辦理：
(一) 患者戶口簿或身份證復(fù)印件
(二) 就診醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書
(三) 病歷首頁(加蓋醫(yī)院公章)
(四) 出院小結(jié)
(五) 儋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報銷結(jié)算清單
(六) 住院收費專用發(fā)票
(七) 住院費用明細(xì)清單
如屬正常分娩可免去住院費用明細(xì)清單，如屬意外受傷必須加附《參合人員意外受傷就醫(yī)報銷審批表》，如使用“乙類藥品”必須加附《乙類藥品目錄中的藥品申請表》，如未上網(wǎng)結(jié)算則不予受理。
第二十五條 本辦法由市合管辦負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條 本辦法自2007年8月2日起施行。
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