事故報告事故調(diào)查報告

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事故報告事故調(diào)查報告 1

　　大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍�炸事故報�?/p>

　　發(fā)布日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數(shù)： 84 打�。捍� 印

　　20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎�發(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。

　　事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長、市安監(jiān)局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書記、市安監(jiān)局副局長、�；�局局長劉士武指示�；�局認(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負(fù)責(zé)組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發(fā)生。危化局接到指示后，相關(guān)人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍�炸事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），立即開展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)�、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　一、基本情況

　�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司

　　公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；體育項目開發(fā)；文體活動策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經(jīng)理。

　　2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

　　公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；體育項目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營部、市場部、財務(wù)部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。

　　大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。

　　3.大連東然管道安裝中心

　　企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營單位，主營液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>

　�。ǘ�）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況

　　1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）

　　該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。

　　2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況

　　氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗�，該燃�(xì)獗硇吞枮镚 2.5膜式燃?xì)獗�，�?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)、時間

　　事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。

　　經(jīng)對該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤�時的目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤��?8時55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正后的時間）。

　�。ǘ�）事故發(fā)生經(jīng)過

　　20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗�炸�?/p>

　�。ㄈ�）事故現(xiàn)場情況

　　1.職工食堂基本情況

　　該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯�石油氣，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報告。

　　2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場情況

　　根據(jù)事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗�炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂�?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。

　�。ㄋ模┦鹿蕬�(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區(qū)公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急搶險和人員搜救。

　　120急救中心出動了一臺急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。

　　公安部門出動11名干警警戒、勘查現(xiàn)場，維持現(xiàn)場秩序。

　　甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞訊迅速趕到現(xiàn)場，參與應(yīng)急處置。

　　市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報告也在第一時間趕到現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時50分，事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場遇難，無其他受傷人員。

　　在開展應(yīng)急救援的同時，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確�，F(xiàn)場安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊伍將氣化站內(nèi)兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲氣、供氣。

　　本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。

　　三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故類別：其它爆炸。

　　人員傷亡: 事故造成2人死亡。

　　事故等級：一般事故。

　　直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)損失為285萬元。

　　四、 事故原因及性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場檢測、試驗論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：

　�。ㄒ唬� 事故直接原因

　　1.職工食堂燃?xì)庑孤┰�因。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰�測試實(shí)驗、以及對供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測試實(shí)驗表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過G 2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計的最大工作壓力30 kPa，造成燃?xì)獗肀�裂，�?dǎo)致燃?xì)獾男孤��?/p>

　　2.職工食堂燃?xì)獗�炸原因。職工食堂�?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗�炸事故的發(fā)生。

　�。ǘ�）事故間接原因

　　1.大連東然管道安裝中心

　�。�1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識淡薄，未建立燃?xì)獍踩�評估和風(fēng)險管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤�氣工藝流程，造成了燃�(xì)獾蛪汗艿莱瑝海�是煤氣表爆裂、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。

　�。�2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦�職工食堂）安全使用燃�(xì)?對燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖�入管未設(shè)手動快速切斷閥和緊急自動

　　切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測報警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖�，不能及時切斷燃?xì)夤�氣管路，造成燃�(xì)獯罅啃孤��?/p>

　�。�3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時采取措施組織搶險、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。

　　2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

　�。�1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無章可循。未組織對員工進(jìn)行燃?xì)獍踩�知識和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤��?yīng)急處置安全知識，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對職工食堂燃?xì)獗�炸事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　�。�2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩�設(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫缶�切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>

　�。ㄈ�）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍�炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的'處理建議

　�。ㄒ唬┟庥枳肪控�(zé)任人員

　　1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩�知識和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗�炸事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;

　　2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩�知識和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗�炸事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　�。ǘ�）對責(zé)任人的行政處罰建議

　　1.大連東然管道安裝中心

　�。�1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；

　�。�2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;

　�。�3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對大連東然紅旗

　　谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦�職工食堂）安全用氣的法律�?zé)任，對燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;

　�。�4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤�氣工藝流程，對燃�(xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。

　　2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

　�。�1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩�管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;

　�。�2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;

　　（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規(guī)定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。

　　3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司

　�。�1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。

　�。�2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。

　�。ㄈ�）對事故相關(guān)單位的行政處罰建議

　　1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍�炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。

　　2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍�炸事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。

　　六、事故防范措施建議

　　本起燃?xì)庑孤┍�炸事故造�?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營，輕安全，忽視燃?xì)獍踩�設(shè)施投入問題；又反映出燃?xì)庥脩魧�員工燃?xì)獍踩�教育培�?xùn)的缺失等問題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：

　�。ㄒ唬┤�?xì)饨?jīng)營單位和燃?xì)馐褂脝挝灰�牢固樹立法律意識、紅線意識

　　我市燃?xì)饨?jīng)營單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。

　　（二）燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任

　　燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營單位一是要針對本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強(qiáng)對用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤��?yīng)單位對燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝唬�尤其是用氣量大的商業(yè)用戶，要加強(qiáng)對員工燃?xì)獍踩�知識和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。

事故報告事故調(diào)查報告 2

　　在黑龍江省建筑工程公司文化產(chǎn)業(yè)園二期項目部在建設(shè)過程中，我單位職工李德輝于20xx年06月29日C14#與C22#基坑內(nèi)吊運(yùn)鋼筋時不慎被鋼筋砸傷，緊急送往醫(yī)大四院江北分院救治，于20xx年07月03日搶救無效死亡。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　事故發(fā)生單位是黑龍江省建筑工程公司，位于哈爾濱市松北區(qū)，是集體所有制經(jīng)營形式。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　我單位職工李德輝于20xx年06月29日在文化產(chǎn)業(yè)園二期C14#與C22#基坑內(nèi)吊運(yùn)鋼筋時不慎被鋼筋砸傷。

　　三、事故的應(yīng)急救援和善后處理

　　1、事故發(fā)生后我單位立即撥打120急救電話，在救護(hù)車未到現(xiàn)場過程中工地車輛將傷者送至李緊急送往醫(yī)大四院救治，在運(yùn)送傷者途中及搶救過程中公司總經(jīng)理親自多次到醫(yī)院探望并多次表示不惜一切代價搶救傷者，但傷者于20xx年07月03日搶救無效死亡。

　　2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會，對傷者及家屬進(jìn)行妥善安置。

　　四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失

　　該事故中死亡一人。

　　五、事故發(fā)生的原因

　　1.事故直接原因：李德輝違規(guī)操作，私自掛吊鉤，安全意識薄弱。

　　2.事故間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，無現(xiàn)場專職監(jiān)管人員。

　　六、事故的性質(zhì)

　　經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該事故是違規(guī)操作、管理不善造成安全責(zé)任事故。

　　七、事故責(zé)任劃分

　　1、事故直接責(zé)任：李德輝及其配合隊友

　　李輝及其配合隊友在吊裝鋼筋過程中，違反操作規(guī)程，未能正確掛好吊鉤，是發(fā)生事故的.直接原因，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。

　　2、事故主要責(zé)任人：公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

　　公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識，造成人員死亡，屬于失職�，F(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故主要責(zé)任。

　　八、整改措施

　　為了從事故中汲取教訓(xùn)，提高防范能力，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，防止同類事故再次發(fā)生。通過對事故的原因調(diào)查、現(xiàn)場了解分析，制定了以下防范整改措施：

　　安全處立即組織召開了各班組相關(guān)人員的安全會，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，加強(qiáng)對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平，遵守公司的各項制度，明確責(zé)任，做到“三不違”、“三不傷害”、“塔吊十不吊”。

　　通過此次事故我們認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。

黑龍江省建筑工程公司

　　20xx年7月11日

事故報告事故調(diào)查報告 3

　　事故發(fā)生單位：

　　xx公司xx車間（或部門）

　　事故發(fā)生時間：

　　20xx年xx月xx日星期x（：左右）

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：

　　xx車間崗位

　　起因物：

　　事故類別：

　　事故原因：

　　事故嚴(yán)重級別：

　　事故損失工作日總數(shù)：

　　傷亡人員情況：

　　作業(yè)種類：

　　二、事故損失總損失：xx萬元

　�。�1）直經(jīng)濟(jì)損失（元）：xx萬元①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等；

　　②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用；

　�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

　�。�2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：xx萬元①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：②工作損失價值：

　�、墼磽p失價值：

　　④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：⑥其他損失費(fèi)用：

　　三、事故簡要經(jīng)過

　　事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　�。�1）事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；

　　（2）事故發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)；

　�。�3）事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況；

　　（4）事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；

　　（5）事故的報告經(jīng)過；

　�。�6）事故搶救及事故救援情況；

　　（7）事故的善后處理情況；

　�。�8）其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

　　（對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報告書核心部分）

　�。�1）事故發(fā)生的直接原因

　　直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

　　②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。

　�、廴说脑�因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。

　�。�2）事故發(fā)生的間接原因

　　間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的'設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

　�、诮逃�的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。

　　③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　�、芫�神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

　�、莨芾碓�因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。

　�。�3）事故發(fā)生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故

　　五、總結(jié)事故教訓(xùn)

　　事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：

　　1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

　　2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

　　3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

　　4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

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