兒童下呼吸道感染病原菌分布和藥敏分析

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　　【摘要】 目的 了解兒童下呼吸道感染的細菌構(gòu)成和藥敏分析的情況，為臨床合理使用抗生素提供科學的依據(jù)。方法 分離的細菌用API和Microscan鑒定，藥敏用K-B法，數(shù)據(jù)分析用WHONET5.4軟件。結(jié)果 918株細菌中前7位為：肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，所占比例分別為30.6%、19.8%、12.9%、12.1%、11.2%、5.7%和4.1%。ESBLs陽性率: 肺炎克雷伯菌為28.1%，肺炎鏈球菌 47.8%，鮑曼不動桿菌為31.4%，流感嗜血桿菌為43.2%，大腸埃希菌為37.9%。在治療革蘭陰性桿菌抗生素中，碳青霉烯類耐藥率最低。結(jié)論 應加強抗生素的合理使用和采取有效的隔離措施以降低耐藥率及多重耐藥菌的擴散。

　　【關(guān)鍵詞】 兒童;下呼吸道感染;病原菌分布;藥物敏感性試驗

　　下呼吸道感染(LRTI)尤其肺炎，是兒童的常見病和多發(fā)病。在80年代以前，兒童LRTI病原菌以革蘭陽性球菌為主。隨著各種先進的侵襲性診斷技術(shù)的廣泛應用，抗菌藥物的濫用，不同地區(qū)和醫(yī)院臨床分離細菌的種類和構(gòu)成在不斷變化。兒童由于特異性和非特異性免疫功能不健全，容易細菌感染[1]。由于兒童感染細菌的種類與構(gòu)成也就不同于成人，了解兒童LRTI常見細菌病原的分布及耐藥現(xiàn)狀,對指導臨床合理診治至關(guān)重要[2，3]，為此對本院小兒科患者2009年6月-2011年5月送檢標本中分離細菌鑒定和藥敏結(jié)果進行分析，結(jié)果報告如下。

　　1 材料與方法

　　1.1 標本來源

　　深部痰標本取自廣州友好醫(yī)院2009年6月1日-2011年5月31日，包括門診和住院的兒科患有肺炎、氣管炎、氣管支氣管炎患者，嚴格按操作規(guī)程留取及接種。

　　1.2 細菌的鑒定和藥物敏感性測定

　　藥敏紙片均為Oxoid公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株有大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。分離的細菌應用API和Microscan WA96微生物分析儀進行鑒定。細菌藥敏MH瓊脂Kirby-Bauer(K-B)法。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢測采用抑制劑增強紙片法(表型確認實驗);苯唑西林耐藥葡萄球菌(MRS)檢測采取苯唑西林瓊脂篩選法。

　　1.3 數(shù)據(jù)分析

　　細菌鑒定、藥敏結(jié)果輸入WHONET5.4軟件數(shù)據(jù)庫中，分析結(jié)果。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兒童下呼吸道感染優(yōu)勢菌的菌群分布

　　2009年6月1日-2011年5月31日共送檢標本2976份，共分離918株細菌，細菌陽性檢出率為30.8%，其中G+菌232株(25.3%)，G-菌686株(74.7%)，兒童下呼吸道感染的菌群分布見表1，主要G+球菌對常見抗生素耐藥率見表2，主要G-桿菌對常見抗生素耐藥率見表3。

　　2.2 ESBLs陽性率

　　肺炎克雷伯菌為28.1%，肺炎鏈球菌 47.8%，鮑曼不動桿菌為31.4%，流感嗜血桿菌為43.2%，大腸埃希菌為37.9%。表1 兒童下呼吸道感染的菌群分布　表2 主要G+球菌對常見抗生素耐藥率 表3 主要G-桿菌對常見抗生素耐藥率

　　3 討論

　　隨著醫(yī)學的發(fā)展、環(huán)境的進一步改變、抗菌藥物的不斷更新以及廣泛應用，近年來呼吸道感染的病原菌也隨之發(fā)生了變化。本次分析2976例門診和住院的患有肺炎、氣管炎、氣管支氣管炎患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果，918例有菌株生長，陽性率為30.8%。 918例痰培養(yǎng)陽性的菌株中，革蘭陰性菌所占686株，比例為74.7%，分別是肺炎克雷伯菌(30.6%)、鮑曼氏不動桿菌(12.9%)、流感嗜血桿菌(12.1%)、大腸埃希菌(11.2%)和銅綠假單胞菌(5.6%)。而革蘭陽性菌所占232株，比例為25.3%，以肺炎鏈球菌(19.8%)和金黃色葡萄球菌(4.1%)最多見，也見少量表皮葡萄球菌(1.6%)。肺炎克雷伯菌為呼吸道感染的重要病原體，對第一代、第二代頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類以及喹諾酮類抗生素存在不同程度的較高耐藥率：頭孢唑啉耐藥率為56.9%，頭孢呋辛鈉耐藥率為70.2%，氨曲南耐藥率為40.2%，環(huán)丙沙星耐藥率為58.6%，對第三代頭孢菌素類、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類以抗生素的耐藥率較低，頭孢哌酮耐藥率為10.43%，頭孢吡肟耐藥率為21.09%，氨芐西林/舒巴坦耐藥率為20.3%，對碳青霉烯類高度敏感，亞胺培南耐藥率為0%，可見肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥嚴重，呈多藥耐藥，應引起臨床的重視;亞胺培南、含酶抑制劑頭孢菌素可作為新生兒克雷伯菌肺炎的首選藥物[4]。鮑曼不動桿菌為一種革蘭陰性條件致病菌，在本課題的檢出率為12.9%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為0，碳青霉烯類抗生素可作為兒童克雷伯菌肺炎的首選藥物，阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率相對較低，分別為5.9%、15.2%、18.6%、22.7%，說明阿米卡星、慶大霉素和含酶抑制劑復合抗生素可作為經(jīng)驗用藥;對喹諾酮類的耐藥率30%左右;對一、二代頭孢耐藥率接近50%，第三、四代頭孢耐藥不定，因此要根據(jù)微生物檢驗報告結(jié)合臨床用藥[5]，早期、足量并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素成為治療關(guān)鍵，同時，根據(jù)細菌耐藥性的變遷，有計劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用也可以有效降低鮑曼不動桿菌的耐藥率[6]。流感嗜血桿菌是目前國內(nèi)兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染最主要的病原菌之一,氨芐青霉素作為治療流感嗜血桿菌的首選藥物曾經(jīng)取得良好的療效，但近年來流感嗜血桿菌對氨芐青霉素的耐藥率呈上升趨勢，有報道2004年廣州地區(qū)對氨芐青霉素耐藥是21.2%[7]，2005年深圳地區(qū)為22%[8]，2007年大連地區(qū)為69.3%[9]，本研究中，對氨芐青霉素的耐藥為65.9%。流感嗜血桿菌對氨芐青霉素耐藥率的不斷上升可能與其在臨床廣泛使用有關(guān)。流感嗜血桿菌對復方新諾明、左旋氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率分別是78.9%、67.9%、67.9%，建議臨床不宜選用。對第二代、第三代頭孢抗生素的耐藥率相對較低(頭孢他定除外，耐藥率為69.8%)，耐藥率均在20%左右，可作為經(jīng)驗用的選擇。對亞胺培南的耐藥率最低，可作為兒童克雷伯菌肺炎的首選藥物，但流感嗜血桿菌對亞胺培南已產(chǎn)生耐藥菌株，應引起足夠的重視。大腸埃希桿菌肺炎近年來明顯增加，是引起社區(qū)獲得性革蘭陰性桿菌肺炎的常見病原菌，它是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要病原菌之一，本研究的分出率為11.2%。大腸埃希桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率較高，達90%以上，說明有些菌株出現(xiàn)多重耐藥。對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴、氨曲南的耐藥率較低，可作為經(jīng)驗用藥。但大腸埃希桿菌對亞胺培南也出現(xiàn)耐藥菌株，建議在治療時以藥敏試驗為指導。肺炎鏈球菌是最重要的社區(qū)獲得性LRTI病原菌。隨著肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗的應用,非疫苗血清型菌株所致的侵襲性肺炎鏈球菌疾病增多,且對抗生素的耐藥性增強[10]。肺炎鏈球菌對青霉素G、復方新諾明、紅霉素、克林霉素耐藥率較高，對萬古霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素的敏感較好。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)和醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(HA-MRSA)有著不同的遺傳背景,其耐藥性也有明顯差異[11]。金黃色葡萄球菌對青霉素G、復方新諾明、紅霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率較高，對利福平、萬古霉素敏感。革蘭陽性球菌引起的LRTI仍然值得臨床重視。本次分析發(fā)現(xiàn)：最常見的五種革蘭陰性菌均對臨床常用的氨芐西林和頭孢唑啉耐藥率較高，甚至對三代頭孢(頭孢哌酮)的耐藥率都明顯升高(10.4%～47%)。考慮可能與目前用藥以青霉素類和頭孢類最常見有關(guān)。分析顯示這五種常見革蘭陰性菌對亞胺培南的敏感性還是相對較高的，因此在選用藥物時可首先考慮。這里需要指出的是仍然有部分流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌株對亞胺培南已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥(耐藥率分別為3.6%、2.14%和5.4%)。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等陽性菌對青霉素G、復方新諾明、紅霉素、克林霉素的耐藥率高(77.6%～100%)，考慮原因和革蘭陰性菌類似。陽性菌對萬古霉素仍然敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。對于臨床經(jīng)驗用藥后好轉(zhuǎn)不明顯的患兒應該及時調(diào)整用藥，必要時可選用萬古霉素和亞胺培南，以免病情加重。