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高齡外傷性肝破裂患者的臨床分析
肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側膈下和季肋深面，容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。
摘要：目的探討高齡外傷性肝破裂的診斷與治療方法。方法回顧性分析19例高齡外傷性肝破裂患者的發(fā)病特點、診斷治療方法等臨床資料，進行總結。結果非手術治療6例，均治愈;手術治療13例，其中治愈11例，術后死亡2例，1例因失血性休克、多臟器功能衰竭死亡，1例因嚴重顱腦損傷死亡。術后膽瘺1例，肝膿腫1例，肺部感染2例。住院時間15～46d，平均住院時間25d。結論高齡肝破裂患者病情兇險，病死率高，治療過程中應選擇個體化的治療方案，同時注意處理合并傷及內科疾病。
關鍵詞：外傷性肝破裂;診斷;治療;高齡
外傷性肝破裂是腹部外科常見的急腹癥，并且在腹部外傷中病死率最高[1]。而高齡患者因其各個臟器儲備功能差、合并疾病多，救治難度更大，十分兇險�，F(xiàn)將本院2005年1月～2014年12月收治的19例老年外傷性肝破裂的治療情況報告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
根據中華醫(yī)學會老年學會對于老年期的建議，以60歲以上為標準納入19例患者進行臨床分析。其中男13例，女6例，年齡61～82歲，平均年齡(68.2±3.2)歲。致傷原因：交通事故傷7例，滑倒跌傷9例，擠壓傷2例，打擊傷1例。合并傷：結腸挫傷2例，肋骨骨折13例，腎挫傷3例，血氣胸3例，腹膜后血腫2例，顱腦損傷2例。合并基礎�。禾悄虿�2例，高血壓病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，腦梗死2例，冠心病2例。
1.2診斷依據與損傷分級
診斷依據：①右季肋部或右上腹外傷史;②右上腹腹膜炎體征;③不同程度的失血性休克表現(xiàn);④右下腹診斷性腹穿，可抽出不凝血液;⑤彩超或上腹部CT檢查提示肝破裂。肝臟損傷程度參照1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)提出的分級方法進行分類[2]：Ⅰ級-血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴大，<10%的肝表面積。裂傷：被膜撕裂，肝實質破裂，深度<1cm。Ⅱ級-血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴大，占肝表面積的10%～50%，肝實質內血腫直徑<10cm。裂傷：肝實質裂傷深度1～3cm，長度<10cm。Ⅲ級-血腫：位于被膜下，>50%的肝表面積或繼續(xù)擴大，被膜下或實質內血腫破裂;實質內血腫>10cm或仍繼續(xù)擴大。裂傷：肝實質裂傷深度>3cm。Ⅳ級-肝實質破裂：累及25%～75%的肝葉，或在單一肝葉內1～3個肝段受累。Ⅴ級-裂傷：實質破裂>75%的肝葉，或在單一肝葉內超過3個肝段受累。血管傷：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級-血管：肝臟撕脫。以上分級如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級。本組19例肝破裂患者分級如下：Ⅱ級2例、Ⅲ級12例、Ⅳ級4例、Ⅴ級1例、Ⅵ級0例。
1.3治療方法
本組患者中非手術治療6例，其他13例均為開腹手術治療。開腹手術治療方法包括單純縫合術3例，肝填塞縫合術6例，肝部分切除術4例。
二、結果
非手術治療6例，2例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，最終均保守治療治愈出院。6例患者中AAST分級Ⅱ級2例、Ⅲ級4例。
手術治療13例，其中治愈11例，術后死亡2例，1例因失血性休克、多臟器功能衰竭死亡，1例因嚴重顱腦損傷死亡。術后1例患者出現(xiàn)膽瘺，保持通暢引流后治愈;肝膿腫1例，經穿刺置管引流后保守治療治愈;肺部感染2例，保守治療治愈。住院時間15～46d，平均住院時間25d。13例患者中Ⅲ級8例、Ⅳ級4例、Ⅴ級1例。
本組共19例患者，存活17例(其中AAST分級Ⅱ級2例、Ⅲ級12例、Ⅳ級3例)，死亡2例(其中Ⅳ級1例，Ⅴ級1例)。
三、討論
3.1發(fā)病特點
經過對高齡肝破裂患者的臨床資料進行回顧性分析，總結了如下臨床特點：①自我防護能力差，或因合并多種內科疾病，在相同的生活環(huán)境中更易受傷害。本組患者中就有3例發(fā)病時合并不同程度的心腦血管疾病。②輕型致傷因素，可造成肝臟嚴重損傷。其原因可能是老年人腹部肌肉萎縮，腹壁防御能力減退，即使受力不大的一般性撞擠，也可引起腹部創(chuàng)傷[3]。③疼痛敏感性差、反應遲鈍，為明確診斷及判斷病情變化帶來困擾。④老年人耐受性差，病情進展快，早期易出現(xiàn)休克。⑤合并多種疾病，手術風險大，術后恢復緩慢。
3.2救治過程中盡量做到早期診斷。診斷依據：①詳細詢問外傷史，受傷具體經過;②右上腹或右胸部皮膚挫傷，部分患者右側季肋區(qū)肋骨骨折，右上腹壓痛，局限性腹膜炎體征;③診斷性腹腔穿刺，必要時行多點穿刺可增加陽性率。本組19例患者中14例行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。④B超檢查簡單有效，聯(lián)合CT診斷肝損傷的準確率>95%[4]。救治過程中對于多發(fā)傷患者，易掩蓋肝損傷而漏診，因此救治過程中應認真、全面檢查，避免漏診。
3.3治療
3.3.1非手術治療
絕對臥床休息，心電監(jiān)護、氧氣吸入、禁食水，必要時胃腸減壓，留置導尿。深靜脈穿刺置管，快速補液，抗休克治療，應用止血藥、保肝藥、預防性應用抗生素，補充血容量，必要時補充紅細胞、血漿、冷沉淀。觀察生命體征及腹部體征變化。在維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下，高齡患者因其血管彈性差、臟器儲備功能差，應注意補液量的控制，并記錄每日液體出入量，預防心力衰竭等多臟器功能衰竭。要求絕對臥床休息至少2周，并且避免便秘、劇烈咳嗽等以免加重病情。保守治療期間，一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或腹腔積液進行性增加，立即行剖腹探查術。本組患者6例采取保守治療，AAST分級Ⅱ～Ⅲ級，均得以痊愈。
3.3.2手術治療
對于循環(huán)情況不穩(wěn)定，已經證實腹腔出血，或懷疑合并腹內其他臟器損傷，需盡快行手術治療，以免錯過最佳治療時機。徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流是外傷性肝破裂手術治療的主要原則[5]。主要手術方法如下：①單純縫合術：適合Ⅰ～Ⅱ級肝破裂，采用單純縫合止血即可，效果理想;②清創(chuàng)后明膠海綿及可吸收止血紗布或大網膜填塞縫合術：適合Ⅲ級肝破裂，需行清創(chuàng)縫合，結扎破損的血管膽管，再用明膠海綿及可吸收止血紗布或帶蒂大網膜填入肝臟創(chuàng)口內，肝創(chuàng)口予以褥式縫合，縫合時切忌遺留死腔。本組8例患者均采用此方法治愈;③肝葉(段)不規(guī)則切除術。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級肝破裂，肝實質損傷嚴重，應充分暴露肝斷面所有斷裂管道進行結扎，如果肝臟組織有大塊破損或呈粉碎性破裂需行肝部分切除術。高齡患者，同時對于暫時無法徹底止血或進行復雜手術的，治療過程中需要根據損傷控制性原則[6]，直接肝周填塞繃帶或紗墊壓迫止血控制活動性大出血，以爭取治療機會。
3.4術后處理
由于高齡患者臟器儲備功能及耐受性差，所以術后極易出現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血、心腦血管并發(fā)癥等。本組有1例患者術后出現(xiàn)急性期腦梗死，好在及時發(fā)現(xiàn)，經過相關學科會診與及時的藥物治療，最終得以控制。術后治療上需注意：①嚴密監(jiān)測患者血流動力學變化，積極擴容、糾正水鹽電解質紊亂及酸堿失衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定;②保持引流通暢，警惕腹腔出血等的發(fā)生，同時加強抗感染治療，預防感染的發(fā)生;③多學科會診協(xié)助治療復合傷及內科疾病;④加強營養(yǎng)支持治療。
綜上所述，高齡肝破裂患者病情兇險，病死率高，治療過程中應選擇個體化的治療方案，同時注意處理合并傷及內科疾病，這是提高治愈率、降低病死率的關鍵。
參考文獻：
[1]吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：405.
[2]陳孝平.外科學(上冊).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：504.
[3]張中聲，鄭扶民，林增源，等.老年急腹癥學.天津：天津科技翻譯出版公司，1997：246-253.
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