冠心病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟�。ê喎Q冠心�。┮喾Q為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的動(dòng)脈發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的臨床情況。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國家人們健康的主要?dú)⑹�，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認(rèn)識(shí)冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。

　　一、我國冠心病的現(xiàn)狀

　　（一）患病率。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示：我國城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7‰。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬，農(nóng)村居民為98.68/10萬，與2012年(93.17/10萬、68.62/10萬)相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性。

　�。ǘ�）發(fā)病率。 冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法，國內(nèi)外冠心病的發(fā)病率的研究僅限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛(wèi)生組織開展的MONICA研究（多國心血管疾病發(fā)病率、死亡率和決定因素的監(jiān)測研究）顯示，80年代后期，我國安徽、山東等16個(gè)省市35-64歲人群的急性冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬，地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升。

　�。ㄈ�）冠心病患者情況。根據(jù)《中國心血管報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。每年冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經(jīng)過血運(yùn)重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行觀察和管理。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。

　　二、冠心病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮分級(jí)診療的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范遵囑治療，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質(zhì)量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

　　（二）路徑（如下圖）。

　　（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�1）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院救治：

　�、偈状伟l(fā)生心絞痛；

　�、跓o典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變；

　�、鄯�(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時(shí)間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動(dòng)耐量減低或伴發(fā)嚴(yán)重癥狀；

　　④反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴(yán)重心律失常；

　�、菪赝窗樾鲁霈F(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯；

　�、奘状伟l(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭；

　�、呒毙怨诿}綜合征患者；

　�、嗖幻髟�因的暈厥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

　�、岢霈F(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進(jìn)一步檢查者；需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖、冠脈CT、冠狀動(dòng)脈造影等檢查者。

　　對于病情較嚴(yán)重、風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)當(dāng)在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治能力的二級(jí)以上醫(yī)院救治。

　�。�2）社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)一步治療：

　�、倏寡�小板、抗凝藥物需要調(diào)整；

　　②他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物；

　�、垩�糖及血壓等重要危險(xiǎn)因素不能控制；

　　④穩(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病情評估。

　�。�3）對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

　�、倩鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。

　�、诮�(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善。

　　2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行接續(xù)性治療：

　　（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；

　�。�2）已完成血運(yùn)重建治療（冠脈介入或搭橋手術(shù)），進(jìn)入穩(wěn)定康復(fù)期；

　�。�3）癥狀相對穩(wěn)定，無明確冠心病直接相關(guān)癥狀。

　�。�4）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。

　　三、冠心病患者的篩查、診斷與評估

　�。ㄒ唬┕谛牟『Y查。

　　1.機(jī)會(huì)性篩查：在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者；健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常。

　　2.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查

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