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臨床昏迷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理
臨床昏迷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理
摘要：目的：探討氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。
方法：選擇2011年9月-2012年9月70例昏迷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。
結(jié)果：通過(guò)對(duì)70例氣管切開(kāi)患者加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，降低了氣道并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生。
結(jié)論：氣管切開(kāi)患者加強(qiáng)呼吸道管理，控制易患因素，對(duì)減少氣道并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生極為重要。
關(guān)鍵詞：氣管切開(kāi); 護(hù)理; 并發(fā)癥
昏迷患者由于談液、血液等分泌物滯留在氣道內(nèi)不能自行咳出，從而影響了自主呼吸，需行氣管切開(kāi)術(shù)。
氣管切開(kāi)作為創(chuàng)傷性人工氣道，是臨床搶救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，氣管切開(kāi)后呼吸道的護(hù)理尤為重要，若處理不當(dāng)容易造成氣道并發(fā)癥和誘發(fā)肺部感染而加重病情。
我們對(duì)氣管切開(kāi)患者呼吸道的護(hù)理要正確認(rèn)識(shí)和高度重視，尤其重視呼吸道的濕化，為促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)起到了關(guān)鍵作用。
2011年～2012年我科為70例昏迷患者實(shí)行了氣管切開(kāi)術(shù)，我們對(duì)此進(jìn)行了深入的研究和探討，加強(qiáng)了呼吸道的護(hù)理，有效減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料： 本組患者70例，男28例，女12例，年齡20～75歲，顱腦損傷30例，高血壓腦出血10例，其中56例處于深昏迷狀態(tài)，患者胸腹式呼吸不明顯，14例處于淺昏迷狀態(tài)，咳嗽反射消失，術(shù)后多數(shù)雙肺干濕�音消失。
1.2方法
1.2.1氣管切開(kāi)患者的環(huán)境要求：氣管切開(kāi)患者由于與外界直接相通，所以必須保持病室清潔，空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)至少2次，每次15～30min。
空氣消毒每日2次，保持室內(nèi)溫度18℃～20℃，相對(duì)濕度60%～70%。
1. 2..2呼吸道的護(hù)理：氣道的濕化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，當(dāng)建立濕化人工氣道時(shí)，結(jié)果吸入氣的濕化和加溫功能由氣管、支氣管黏膜來(lái)完成，易引起氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。
肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高。
由此可見(jiàn)，人工氣道的管理中，必須強(qiáng)調(diào)給于充分的氣道濕化，防止可能發(fā)生的不良后果。
臨床上常采用的濕化方法有以下幾。
1.2.2.1補(bǔ)液：每日液體入量保持在2500～3000ml，呼吸道濕化必須以全身不失水為 提，如果液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道內(nèi)的水分也會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)。
所以，必須補(bǔ)充機(jī)體足夠的液體入量。
1.2.2.2加熱濕化器：加熱濕化器以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸�，加熱濕化能使�(jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度，氣管切開(kāi)的患者，濕化器的溫度應(yīng)控制在31℃～33℃。
1.2.2.3氣管內(nèi)持續(xù)濕化：給予0.45%鹽水，用輸液器連接靜脈頭皮針，去掉針頭，固定于套管內(nèi)0.5～1cm，在氣管套管口覆蓋1層紗布并固定，以0.2ml/min的速度持續(xù)滴注，有條件的可用輸液泵或微量泵，以免意外，24h可給250～300ml。
1.2.2.4霧化吸入：般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情加入化痰、抗菌藥或支氣管解痙劑，霧化吸入時(shí)應(yīng)注意：(1)要及時(shí)吸出呼吸道分泌物。
(2)氧分壓低的患者霧化與吸入同時(shí)進(jìn)行。
(3)霧化器及管道易被污染，一次用后應(yīng)清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30min后再用。
(4)霧化液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。
1.2.3吸痰：吸痰是保持呼吸道暢通的首要措施，但不應(yīng)作為常規(guī)操作，當(dāng)患者有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時(shí)，才有指中征吸痰。
通常依據(jù)：①患者呼吸時(shí)有痰鳴音、咳嗽、肺部聽(tīng)診有�音。
�、赑aO2及血氧飽和度下降等進(jìn)行吸痰。
過(guò)多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。
1. 2.3.1掌握抽吸的技巧：①抽吸前，氣道可注入無(wú)菌生理鹽水，根據(jù)分泌物的量、粘稠度及抽吸情況，決定注入生理鹽水的次數(shù)和24小時(shí)的總濕化量。
左主支氣管的選擇性抽吸，由于左主支氣管從氣管發(fā)出的角度較小，吸痰管不宜進(jìn)入。
所以應(yīng)特別注意吸痰管的選擇，彎頭吸痰管較易進(jìn)入左主支氣管。
其次，患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，吸痰管容易進(jìn)入。
�、诿看挝禃r(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，不能超過(guò)15s，壓力不可過(guò)高，間隔時(shí)間不能太短，以免造成氣道黏膜損傷。
�、蹏�(yán)格無(wú)菌操作，采用一次性吸痰管，吸痰時(shí)要先吸氣道的分泌物，再吸口腔分泌物。
1.2.3.2氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥一般在吸痰后進(jìn)行，且每次藥量不宜超過(guò)1～2ml，給藥的適宜位置在總支氣管分叉之前用吸痰管從氣管切開(kāi)處插入8cm，且可根據(jù)肺炎等不同感染部位采取適宜的體位進(jìn)行注藥，這樣一般藥物容易達(dá)到肺內(nèi)，起到控制肺部感染的作用。
1.2.3.3做好口腔護(hù)理。
每日用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理2次，發(fā)現(xiàn)口腔黏膜發(fā)生潰瘍時(shí)，應(yīng)先用龍膽紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。
1.2.4氣道管理
1.2.4.1內(nèi)套管的處理：①選用銀制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除氣管內(nèi)套管中的分泌物，防止分泌物結(jié)痂堵塞及預(yù)防口腔和肺部感染。
�、趦�(nèi)套管取出時(shí)間不可超過(guò)30分鐘，內(nèi)套觀取出前后徹底吸痰，擦拭套管內(nèi)外，吸痰管每次用完后更換。
�、鄱鹿堋喂苤笇�(dǎo)：呼吸困難已解除，痰液明顯減少時(shí)，實(shí)行氣管導(dǎo)管堵管24～48小時(shí)，以了解呼吸是否平穩(wěn)，痰液是否能自行咳出。
如果呼吸平穩(wěn)、夜間入睡安靜，說(shuō)明呼吸道梗阻已解除，可以拔管;如果出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、出冷汗，說(shuō)明仍有呼吸道梗阻，氣管導(dǎo)管暫時(shí)不能拔出。
1.2.4.2切口的護(hù)理：清洗消毒內(nèi)套管時(shí)更換敷料。
切口及外套管周圍碘伏消毒。
外套管周圍皮膚以開(kāi)口無(wú)菌紗布外敷，切口外有分泌物或感染時(shí)可用艾利可紗布敷在切口邊緣，用無(wú)菌繃帶固定紗布外套管，每日更換。
1.2.4.3由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的因素，故調(diào)整氣囊壓力就顯得特別重要。
理想的氣囊壓力是為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，常常稱為“最封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，尋找最封閉壓力或最小封閉容積的基本方法：①將聽(tīng)診器放置于頸喉部及氣管部位，給氣囊沖氣，直到氣囊周圍完全不漏氣。
②正壓機(jī)械通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.5ml氣體，直到吸氣壓力達(dá)到峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。
然后再注入0.25～0.5ml氣體，此時(shí)氣囊容積為最小封閉容積，氣囊壓力為最小封閉壓力。
氣囊容積一般不需要再做調(diào)整。
定期放氣囊問(wèn)題 以往以為，氣管切開(kāi)管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-沖氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷。
目前認(rèn)為，氣囊定期放氣是不需要的，但臨床上非常規(guī)性放氣或調(diào)整，仍然是十分必要的。
1.2.5嚴(yán)密觀察病情的變化
1.2.51術(shù)后并發(fā)癥的觀察：觀察切口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫，掏觀是否隨動(dòng)脈搏動(dòng)，吸痰時(shí)有無(wú)咖啡樣液體4.1 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 觀察切口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫，掏觀是否隨動(dòng)脈搏動(dòng)，吸痰時(shí)有無(wú)咖啡樣液體。
1.2.5.2呼吸音變化的觀察：主要觀察病理性呼吸音，如干濕�音、痰鳴音，及時(shí)吸痰，調(diào)整霧化吸入量。
1.2.5.3留取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，減少菌群失調(diào)。
3結(jié)果
通過(guò)對(duì)70例氣管切開(kāi)患者加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，降低了昏迷患者氣道并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生，減少昏迷患者的死亡率。
4討論
氣管切開(kāi)后使氣道與外界環(huán)境直接相通，特別是在易患因素的情況下，患者的正常細(xì)胞吞噬功能和呼吸道清除異物的機(jī)能受損，細(xì)菌很容易進(jìn)入并留在下呼吸道引起感染，因此氣管切開(kāi)患者加強(qiáng)呼吸道管理，控制易患因素，對(duì)減少氣道并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生極為重要。
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