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五級縱向護理質(zhì)量管理的實踐及效果論文
護理質(zhì)量控制是護理管理的手段之一，提高護理質(zhì)量，達到全程優(yōu)質(zhì)服務是控制的總體目標[1]。我院以開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”為契機，以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，以健全的質(zhì)量保證體系為核心，改變原有的護理質(zhì)量管理模式，將五級縱向護理質(zhì)控模式應用于優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量管理中，取得了一定成效，現(xiàn)介紹如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
我院是2010年廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級評審通過的三級甲等醫(yī)院，服務轄區(qū)人口150 多萬。醫(yī)院擁有床位1200張，下設49 個臨床科室、17 個醫(yī)技科室和25 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。護理人員有823 人，其中男性28 人，女性795人，平均年齡為30.4 歲；學歷為中專149人，大專381 人，本科288 人，碩士5人；職稱為初級562 人，中級235 人，高級26 人。
1.2 五級縱向護理質(zhì)控方法
五級縱向護理質(zhì)控模式由護理質(zhì)量管理委員會、科護士長、護士長、責任組長/ 高級責任護士、責任護士構(gòu)成，其中包括由護士長、責任組長/ 高級責任護士、責任護士構(gòu)成的病區(qū)三級質(zhì)控維度和由護理質(zhì)量管理委員會、科護士長、護士長構(gòu)成的護理部二級督導維度。護士長同時負責病區(qū)質(zhì)控管理和護理部督導管理，因此本模式共包含五個層級的自我管理和逐級管理。
1.2.1病區(qū)二級質(zhì)控維度
為了貫徹“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”的精神，更好地落實基礎(chǔ)護理、發(fā)展�？谱o理、開展整體護理，全面提高醫(yī)院臨床護理工作質(zhì)量，護理部通過自查發(fā)現(xiàn)臨床在落實“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務”中存在質(zhì)量持續(xù)改進意識不強的問題，因此倡導“臨床護士人人是質(zhì)控員”，同時把原來治療班、護理班的崗位任務重新分解、重新組合，形成護士長-責任組長,高級責任護士-責任護士的病區(qū)護理質(zhì)控構(gòu)架。
一級質(zhì)控：將所有病區(qū)護士按能力、職稱和工作經(jīng)驗分為責任組長/高級責任護士、責任護士，并設定2~3個責任小組，使每個責任小組內(nèi)有1名責任組長/高級責任護士以及若干名責任護士，共同負責本組床位患者的護理工作。每名責任護士相對固定分管患者，在責任組長的指導下實行管床負責制，為所分管的患者提供治療、用藥、病情觀察、健康指導等連續(xù)性護理服務，同時指導和檢查護工或助理護士協(xié)助完成患者的生活護理。
二級質(zhì)控：責任組長/高級責任護士負責危重、疑難、特殊疾病患者的護理工作，重點關(guān)注外出檢查和手術(shù)前后患者的評估，落實護理查房和護理會診，跟蹤下級護士及時準確地完成醫(yī)囑和護囑，指導下級護士技術(shù)性的專業(yè)治療和護理。同時，每個病區(qū)根據(jù)其�？谱o理工作的特點組建數(shù)個職能小組，如感染控制組、教學技能組、護理文書組、急救設備組、�？谱o理組等，每個責任小組根據(jù)人力、工作量搭配情況承擔1?2個職能小組工作，責任組長/高級責任護士對職能小組工作全面負責，按照物品管理五常法的要求帶領(lǐng)組員自查自咎,并在每月2次科室全體護士參加的科務會上對重點和普遍問題進行反饋。
三級質(zhì)控：根據(jù)廣東省《臨床護理技術(shù)規(guī)范》《臨床護理文書規(guī)范》和《護理工作管理規(guī)范》，并結(jié)合本病區(qū)專科工作特點，組織專科護士擬定《�？谱o理指引》和《專科護理質(zhì)量評價標準》，以作為護士長對病區(qū)護理質(zhì)量衡量的指標。同時，護士長主要負責調(diào)整臨床護士工作模式，推行小組責任制整體護理模式，建立病區(qū)三級質(zhì)控維度，并使病區(qū)質(zhì)控常規(guī)化和職責化；組織培訓每月2次的專科護理工作指引和工作標準；落實每日4次護理查房，檢查、督促和指導各責任小組的工作，及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的護理風險，在查房過程中指出問題并提出改進措施，在下次查房時檢查改進效果，對涉及患者安全等的重要問題深入分析原因，在次日的晨會交接班時再次強調(diào),并提出針對性的改進措施。
1.2.2護理部三級督導維度
一級督導：病區(qū)護士長首先要落實每日早交班前后、上午下班前、下午上班后、下午下班前4次查房，解決臨床工作中的疑難問題，按照床護比、護理工作量和護士能力級別等合理配置當班護士，培訓本病區(qū)護士掌握專科護理常規(guī)。其次，護理部每日安排1名護士長24小時在院總值班，解決節(jié)假日、夜間護理工作中出現(xiàn)的問題，并及時、有效地調(diào)配人力，為一線護士提供技術(shù)支持和幫助，并不定時到各病區(qū)檢查護士的工作狀態(tài)、晚間護理質(zhì)量和病區(qū)安全管理情況，督導護士改進工作，對存在的問題及時反饋給病區(qū)護士長和護理部。
二級督導：科護士長每日不定時到本科室各病區(qū)巡查，指導病區(qū)護士長落實病區(qū)三級質(zhì)控管理措施。每月根據(jù)護理部的要求和工作計劃對各病區(qū)護理服務質(zhì)量、基礎(chǔ)護理和專科護理落實情況進行專項評估，并跟蹤科室在實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作中存在問題的改進情況及護理部布置各項任務的落實情況，同時,每月對存在的問題進行總結(jié)和分析，采用書面報告的形式反饋給護理部。
三級督導：護理部成立護理質(zhì)量管理委員會，下設9個護理質(zhì)量管理小組,即：護理服務品質(zhì)管理組、危重癥護理基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理組、�？谱o理質(zhì)量管理組、急救技能管理組、護理文書組、病區(qū)安全管理組、感染預防與控制管理組、護理教學技術(shù)培訓管理組、社區(qū)護理質(zhì)量管理組。每個小組組長由精通該組管理內(nèi)容的資深護理管理人員擔任,需具備對該領(lǐng)域臨床護理質(zhì)量問題進行解釋和動態(tài)跟蹤的能力，組員由相關(guān)�？频淖o士長或?qū)？谱o士組成，小組成員相對固定。按照制定的護理質(zhì)量評價標準，護理質(zhì)量管理小組不定時對各專項質(zhì)量進行全院、全面的評估，力求客觀、真實地評價護理工作。檢查中以護理質(zhì)量評價標準為指引，及時幫助臨床解決疑難問題并提供專項技術(shù)咨詢，提出針對性的改進措施，對檢查中的突出問題或共性問題組織專項培訓，指導護士長運用失效模式與效應分析、根本原因分析等質(zhì)量管理分析方法，確定持續(xù)改進目標，督促科室落實質(zhì)量改進工作。同時,結(jié)合新政策和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各小組每季度組織討論，對護理質(zhì)量評價標準進行修改、完善和更新，以實現(xiàn)標準和檢查的良性雙向互動。
1.3評價方法
釆用深圳市衛(wèi)生局委托專業(yè)公司設計的“患者對護理服務滿意度調(diào)查表”進行效果評價。調(diào)查表內(nèi)容包括病房管理，護士服務態(tài)度，關(guān)愛患者、滿足患者需求，基礎(chǔ)護理，護理技術(shù)業(yè)務水平,健康教育落實情況6個維度。護理部安排專人釆用抽簽法隨機抽取住院患者進行護理服務滿意度調(diào)查，釆取機械抽樣法隨機抽取出院患者進行護理服務滿意度電話回訪。護理部組織相關(guān)人員設計“晨晚間護理質(zhì)量檢查標準”，檢查內(nèi)容包括洗臉、口腔護理、皮膚會陰足部清潔、患者體位舒適、床單位整潔等方面。每季度由基礎(chǔ)護理檢查組成員現(xiàn)場對危重和生活不能自理住院患者的晨晚間護理質(zhì)量進行檢查，釆用百分制評分，每個病區(qū)隨機檢查5名患者。對五級縱向護理質(zhì)控模式實施前（2008年7月至2009年6月）和實施后（2010年7月至2011年6月）的患者滿意度、護士晨晚間護理質(zhì)量評分進行比較。
1.4統(tǒng)計學方法
釆用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果以均數(shù)±標準差表示,組間比較釆用t檢驗。
2.結(jié)果
五級縱向護理質(zhì)控模式實施前、后各隨機抽取住院患者和出院患者600人次進行護理服務滿意度調(diào)查和護理服務滿意度電話回訪，實施前、后患者對護理服務滿意度評分的差異有統(tǒng)計學意義；晨晚間護理質(zhì)量檢查評分在實施后也明顯提高，與實施前相比差異有統(tǒng)計學意義。見表1。
3.討論
3.1五級縱向護理質(zhì)控模式的建立促進了護理質(zhì)量持續(xù)改進
以往的護理質(zhì)量管理模式是由護理部每季度指定時間、指定人員組成臨時的病區(qū)管理、消毒隔離、護理文書、護理操作、護理教學等質(zhì)控小組，對病區(qū)進行檢查，此模式存在全員參與質(zhì)量管理的意識不強、檢查者對檢查標準不熟悉以及不利于持續(xù)質(zhì)量改進等問題。通過建立護理質(zhì)量管理委員會-科護士長-護士長-責任組長/高級責任護士-責任護士五級縱向護理質(zhì)控模式，病區(qū)形成了強有力的護理質(zhì)控體系，達到了全院護理質(zhì)量管理標準的一致性、管理的連續(xù)性和時間的連貫性，并且強調(diào)了管理的�？苹�。護理部采取全面檢查與重點檢查、隨機抽查相結(jié)合的方式進行持續(xù)督導，及時發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務工作中現(xiàn)存和潛在的薄弱環(huán)節(jié)及形成原因，督促科室制定和落實改進和預防策略，進而使病區(qū)護理質(zhì)量得以持續(xù)改進，同時強化了護士長及臨床護士的質(zhì)量監(jiān)控意識。五級縱向護理質(zhì)控模式要求護士長重新規(guī)劃和建立護士的技術(shù)管理體系，在病區(qū)形成護士長-責任組長/高級責任護士-責任護士的層級管理架構(gòu)，根據(jù)護理人員的學歷、職稱、經(jīng)驗、能力等情況進行綜合分析，分層次安排工作任務，保證合理的護理人力搭配。通過實施五級縱向護理質(zhì)控模式，規(guī)范了護士的護理行為，保證了護理措施的有效落實，改變了護士以往認為病區(qū)護理質(zhì)控只屬于護士長的分內(nèi)事、與其他人無關(guān)的觀念[3]。護士既是措施的執(zhí)行者，也是護理質(zhì)量的管理者，通過責任組長/高級責任護士跟蹤和指導下級責任護士技術(shù)性的專業(yè)治療和護理，責任小組對分管的患者和職能項目全面負責，按照物品管理五常法的要求落實自查自咎，每名護士逐漸形成了參與護理質(zhì)量管理的自覺性和主動性，從而保證了護理核心制度的有效落實和護理質(zhì)量持續(xù)改進。調(diào)查表明，建立和實施五級縱向護理質(zhì)控模式，實現(xiàn)了護理標準、護理理念與臨床護理實際工作的同步化，使病區(qū)的護理服務水平持續(xù)提高，在門急診和住院人次等各項業(yè)務指標不斷增加的情況下，由于護士基礎(chǔ)護理的知識和技術(shù)水平提高，晨晚間護理質(zhì)量從實施前的（60.67±2.88)分提高到了實施后的(80.11±1.97)分。
3.2五級縱向護理質(zhì)控模式的建立密切了護患關(guān)系，提高了患者滿意度
護理質(zhì)量取決于護理服務滿足服務對象預定要求的滿意程度。以往的質(zhì)控管理及質(zhì)控標準更多是從護理人員自身的角度著手，忽略了服務主體的真實感受，沒有很好地體現(xiàn)“以患者為中心'衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，其實質(zhì)是改革臨床護理模式，全面履行護士職責，深化“以患者為中心”的理念，為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護理服務'五級縱向護理質(zhì)控模式注重質(zhì)量的自我控制和逐級控制。病區(qū)一級質(zhì)控的重點在于落實管床負責制，責任護士固定分管患者，在患者床邊工作，為其提供連續(xù)性護理，可達到患者熟悉護士，護士熟悉患者的目的；二級質(zhì)控的重點在于危重癥、復雜、疑難、專科患者的護理和不同患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作重點的把握，由責任組長/高級責任護士負責協(xié)調(diào)和指導下級護士進行�？谱o理工作，確保護理措施落實到位，從而增強了患者的信任感和安全感；三級質(zhì)控的重點在于監(jiān)控各項核心制度的執(zhí)行、責任制整體護理落實情況以及患者滿意度，護士長著力調(diào)整護士工作模式、推行護士管床的小組責任制護理模式，將患者對護理工作的滿意度納人護士績效考核評價指標體系，并與護士的獎金掛鉤。護理質(zhì)量管理委員會安排護理服務品質(zhì)管理小組不定時對全院護理服務滿意度進行調(diào)查和征求出院患者的意見，護理部將調(diào)查結(jié)果作為護士長績效考核的主要指標之一，從而有力地促使護士長、護士加強責任心，時刻將患者是否滿意、是否得到最佳護理作為衡量工作質(zhì)量的標準，工作中注重與患者進行主動溝通，提供人性化服務，進而密切了護患關(guān)系，提高了患者滿意度。調(diào)查結(jié)果顯示，五級縱向護理質(zhì)控模式實施后，住院患者滿意度、出院患者滿意度均明顯提高。
4.小結(jié)
護理質(zhì)量管理委員會-科護士長-護士長-責任組長/高級責任護士-責任護士五級縱向護理質(zhì)控模式較為科學、合理地利用護理人力資源，體現(xiàn)了按職上崗和能級對應，能有效調(diào)動護士工作的積極性，密切護患關(guān)系，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，最終提高護理服務質(zhì)量和患者滿意度。
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