臨床醫(yī)學中的藥物警戒-臨床醫(yī)學論文

　　摘要：藥物警戒已越來越引起國際社會的重視。在目前藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象嚴重、臨床合理用藥水平較低的狀況下，在臨床開展藥物警戒工作，對提高臨床用藥水平、保障公眾的用藥安全有著十分重要的作用。本文從藥物警戒的概念和目的出發(fā)，總結(jié)了在臨床醫(yī)學中開展藥物警戒的主要方法，闡述了藥物警戒在臨床醫(yī)學中的主要作用。

　　關(guān)鍵詞：藥物警戒;藥物不良反應(yīng);合理用藥;臨床醫(yī)學

　　藥物警戒(pbarmacovigilance)是藥物流行病學的分支學科，它已被描述為一門對有效臨床實踐和公眾健康有關(guān)鍵作用的科學。近年來，隨著醫(yī)藥科技的快速發(fā)展，大量的“新藥”品種不斷涌現(xiàn)，不僅使整個醫(yī)藥市場混亂，而且給臨床醫(yī)師增加了藥物選擇難度。在傳統(tǒng)的治療模式中，藥物治療決策的任務(wù)幾乎完全由醫(yī)生來承擔。然而，研究顯示，醫(yī)生在治療決策中經(jīng)常會出現(xiàn)錯誤。盡管相當部分的錯誤并沒有造成損害或及時地被阻截，仍有一部分錯誤最終造成藥物不良事件，給病人、醫(yī)院及社會帶來巨大的損害、損失和影響。國外研究表明，臨床開展藥物警戒能夠減少藥物不良事件(ADEs)的發(fā)生。因此，在藥品使用終端一臨床開展藥物警戒顯得尤為重要，它在科學合理的用藥、防范藥物不良事件的發(fā)生、降低藥品費用等方面有著重要作用。

　　1 、藥物警戒的概念與目的

　　隨著全球藥害的日益嚴重，使得藥物警戒受到WHO的關(guān)注而在全球迅速推廣。藥物警戒(Pharmacovigilance PVG)的概念最早是由法國科學家提出的(1974年)。2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在其出版的《藥物警戒的重要性：藥品安全性監(jiān)測》一書中明確將藥物警戒(Pharmacovigilance)描述為：“藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評價、認識和預(yù)防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學和活動。”

　　“藥物警戒”對于大多數(shù)人還比較生疏，常被理解為監(jiān)測藥物的安全性及提供藥物的安全信息。但隨著藥物警戒的概念已擴展，它不僅包括藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，還包括著對上市后藥品的再評價和藥品不良反應(yīng)的預(yù)警。因此，藥物警戒的目的是：

　　①提高醫(yī)療質(zhì)量及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性;

　�、谔岣吖�眾的健康及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性;

　　③有利于與藥品的收益、危害、效果及風險的評估，鼓勵新藥安全、合理和更有效地使用;

　�、艽龠M對藥物警戒的理解、教育和臨床培訓(xùn)以及與公眾的有效交流。藥物警戒的最終目的是幫助制定決策。

　　2 、臨床開展藥物警戒的方法

　　2.1 信息收集與記錄　臨床藥物警戒信息主要來源于院內(nèi)、院外兩個方面。院外藥物警戒信息一是來源于國內(nèi)外其他醫(yī)務(wù)工作者、其他專業(yè)人員或消費者志愿地向國家或地區(qū)的藥物警戒中心、國家管理機構(gòu)或制藥企業(yè)報告的藥物不良事件或反應(yīng)的綜合信息，即志愿報告(Spontaneous reports);二是專業(yè)刊物發(fā)表的病例報道;三是來源于制藥企業(yè)提交的安全性資料。院內(nèi)藥物警戒信息主要通過3個渠道來獲得：

　　(1)在醫(yī)生查房時聽取ADEs的信息，其判斷有些直接來源于醫(yī)生，有些則為藥師的獨自發(fā)現(xiàn);

　　(2)查房后翻閱，研究病史也可以發(fā)現(xiàn)一些問題和信息;

　　(3)查閱醫(yī)生交班記錄也可以發(fā)現(xiàn)少量信息。

　　2.2 檢驗方法與判別　藥物警戒信號的檢驗主要使用四類研究方法，一是傳統(tǒng)的流行病學方法(如病例對照研究)，即通過比照來自人群的數(shù)據(jù)說明問題;二是臨床前藥理學和毒理學的再驗證。三是Meta分析(Meta-analysis)等方法;四是隨著計算機技術(shù)的發(fā)展和大型數(shù)據(jù)庫的建立，記錄鏈接(record linkage)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使檢驗方法更加迅速和多樣化。在藥物不良事件的評價中，傳統(tǒng)的流行病學方法起著關(guān)鍵性的作用。藥物流行病學(pharmacoepidemidogy)是用流行病學的基本原理、方法來研究藥物在人群中的應(yīng)用及其效應(yīng)的一門學科。這門學科主要基于觀察性數(shù)據(jù)而非實驗性數(shù)據(jù)，研究者對治療不加“控制”，而僅是觀察與評價正在進行中的醫(yī)療的轉(zhuǎn)歸。研究中常遇到的問題是如何處理數(shù)據(jù)的偏倚和混雜。主要研究方法有：橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)、病例對照研究(Case-control study)以及隊列研究(Cohort study)(包括回顧性的與前瞻性的)等。有時在新藥臨床試驗中發(fā)現(xiàn)了藥物風險問題，需要進一步研究評價其不良反應(yīng)的作用機理。如有時可能要深入進行藥動學和藥效學研究，測定是否某一劑量用法會使患者發(fā)生不良事件的風險增大。有時為了研究哪類患者更易發(fā)生不良反應(yīng)，可能要測試患者基因。而有時根據(jù)藥理學性質(zhì)及預(yù)期的l臨床應(yīng)用，也可能需要進行調(diào)查可能的藥物相互作用和藥物～食物相互作用，以及進行群體藥動學的研究及對患者和一般志愿者的藥物濃度監(jiān)測。

　　面對大量的醫(yī)學信息，Meta分析(Meta-analysis)作為一種資料再分析的方法已成為藥物警戒信號檢驗的一個有用工具。Meta分析通過對一系列的獨立研究結(jié)果進行合并分析，產(chǎn)生綜合效應(yīng)大小的定量估計以及效應(yīng)估計的同質(zhì)性檢驗結(jié)果。隨著計算機科學技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用。許多大型醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫逐步建立，利用這些數(shù)據(jù)庫所包含的巨大數(shù)據(jù)資源進行數(shù)據(jù)庫挖掘，即應(yīng)用傳統(tǒng)的流行病學和統(tǒng)計學知識，描述和分析在一定時間內(nèi)，用藥人群中可疑藥物使用和效應(yīng)的分布(不良反應(yīng)發(fā)生)情況，進而探索兩者之間可能存在的關(guān)聯(lián)。目前較為常用的是處方監(jiān)測軟件系統(tǒng)(prescription automatic screening sys-tem，PASS)，進行數(shù)據(jù)處理及分析。

　　3、 臨床藥物警戒的作用

　　3.1 藥物警戒能夠促進臨床合理科學用藥　推動合理用藥，減少藥源性危害，已成為政府和社會關(guān)注的一個重要問題。臨床實踐中，造成對患者的藥源性損害的因素十分復(fù)雜。既有已知的可預(yù)期的藥物不良反應(yīng)，亦有臨床用藥錯誤、藥品質(zhì)量缺陷、不合理的合并用藥以及藥物用于特殊人群產(chǎn)生的非預(yù)期不良反應(yīng)，甚至還有假藥、劣藥造成的臨床傷害。其中藥物已知的可預(yù)期的不良反應(yīng)(如與劑量有相關(guān)的ADR)、用藥錯誤、藥品質(zhì)量問題所致?lián)p害等，均屬臨床可預(yù)防的藥物不良事件(preventable adverse events)。據(jù)統(tǒng)計，世界上30%的患者死亡與不合理用藥有關(guān)。藥物警戒積極參與到臨床藥療醫(yī)囑的即時性監(jiān)測，對處方、醫(yī)囑中可能存在的藥物相互作用、藥物過敏史、藥物劑量和注射液的體外配伍等方面潛在不合理用藥情況進行監(jiān)測，并將信息提供給醫(yī)生或藥師，及時對臨床上存在的傳統(tǒng)的不合理用藥觀念和用藥現(xiàn)象進行糾正，改進藥品的使用，提高合理用藥水平，為藥品的安全使用提供實時警戒，能夠減少可防范的藥物不良事件的發(fā)生率。

　　3.2 藥物警戒能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)　藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的反應(yīng)。藥物警戒在藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)測體系基礎(chǔ)上建立和發(fā)展起來，其首要目標是發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)。藥物警戒通過對藥品使用中出現(xiàn)的不良事件進行收集和分析，檢出和確認不良反應(yīng)，并通過相關(guān)措施防范不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。藥物警戒是藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)測理論和實踐的發(fā)展和深化。臨床是藥品使用最集中的地方，同時也是藥品不良反應(yīng)發(fā)生率最高的地方。這是由于在臨床上應(yīng)用的藥物，由于受醫(yī)學科學發(fā)展的限制，絕大多數(shù)在具有治病功能的同時還存在著或多或少、或嚴重或輕微的不良反應(yīng)。同時，很多疾病的臨床治療需要使用合并用藥和輔助性支持治療，造成因藥物治療或合并用藥而引起的ADR很難避免。因此，在臨床開展藥物警戒不僅可以及時發(fā)現(xiàn)臨床病人出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，而且對醫(yī)囑中潛在的ADR進行處理，幫助臨床醫(yī)生，及時修正“問題醫(yī)囑”，并作出有效的防范措施，如更換品種、調(diào)整劑量、調(diào)整給藥方案或進行特殊提示(如對于藥物配伍或聯(lián)合用藥可能引起的ADR，提示對病人進行特殊檢查，或密切觀察臨床指征)等等，有效地減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，為患者提供安全有效的治療。

　　4 、小結(jié)

　　在目前，臨床藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象嚴重、合理用藥水平較低的狀況下，加強藥物警戒的檢測有著十分重要的意義。在開展藥物警戒過程中，藥物警戒信號的搜集主要包括兩大方面，即院內(nèi)藥物警戒信號和院外藥物警戒信號;藥物警戒信號的檢驗方法主要包括傳統(tǒng)的流行病學方法、臨床前藥理學和毒理學的再驗證、Meta分析以及計算機分析等。藥物警戒在臨床醫(yī)學上的應(yīng)用不僅能夠促進臨床合理科學用藥，而且能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)，在幫助醫(yī)生科學合理的用藥、防范藥物不良事件的發(fā)生、降低藥品費用等方面起到了重要作用。