關(guān)于索賠申請書10篇

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們會經(jīng)常使用申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編為大家整理的索賠申請書10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

索賠申請書 篇1

　　1、索賠函的概念

　　索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。

　　2、索賠函的理由

　　①質(zhì)量低劣。

　�、跀�(shù)量短缺。

　�、郯�裝不善。

　�、苓\輸拖欠。

　　3、索賠函的結(jié)構(gòu)

　　索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

　　(1)標(biāo)題

　　①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

　　②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

　　(2)編號

　　編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

　　(3)受函者

　　寫受理索賠者的全稱。

　　(4)正文

　�、倬壠穑禾岢鲆�起爭議的合同及其爭議的原因。

　�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實及根據(jù)。

　�、鬯髻r要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的.商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

　　(5)附件

　　為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

　　(6)簽署

　　要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書 篇2

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的`保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

　　**年**月**日困

索賠申請書 篇3

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書 篇4

xxx保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）()的`父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

索賠申請書 篇5

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

　　號電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書 篇6

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

　　身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

　　事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地點__________________________________

　　現(xiàn)狀__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的.給付及補償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申請人姓名_________________

　　聯(lián)系電話_________________

　　與被保險人關(guān)系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

　　理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

　　郵編_________________

　　如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

　　開戶銀行_________________

　　戶名(限申請者本人)_________________

　　帳號__________________________________

　　鄭重聲明：

　　1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

　　2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

　　4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　投保單位證明： 申請人簽字：

　　投保單位簽章： 年 月 日

　　年 月 日

索賠申請書 篇7

XX交警隊：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項

　　一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費等共計XXXXX元。

　　事實與理由

　　申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

　　此致

　　XX交警隊

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書 篇8

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …

　　保險理賠申請書

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　申請人：XXX

　　年 月 日

索賠申請書 篇9

　�。ū槐ｋU人簽章）：　　

填寫本通知書時間：20xx年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20xx年6月 日

索賠申請書 篇10

北京XX貨運有限責(zé)任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度 費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運輸費 400.00

　　設(shè)備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　20xx年X月X日

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