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申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-10-29 15:27:51 申請(qǐng)書 我要投稿

關(guān)于索賠申請(qǐng)書10篇

  在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書,請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。大家知道申請(qǐng)書的格式嗎?下面是小編為大家整理的索賠申請(qǐng)書10篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

關(guān)于索賠申請(qǐng)書10篇

索賠申請(qǐng)書 篇1

  1、索賠函的概念

  索賠函是指買賣中的任何一方,以雙方簽訂的合同條款為根據(jù),具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí),提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。

  2、索賠函的理由

 、儋|(zhì)量低劣。

 、跀(shù)量短缺。

 、郯b不善。

 、苓\(yùn)輸拖欠。

  3、索賠函的結(jié)構(gòu)

  索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

  (1)標(biāo)題

 、贅(biāo)題的形式比較靈活,既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式,如:《關(guān)于××的索賠函》。

 、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式,如:《索賠函》。

  (2)編號(hào)

  編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用,寫在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

  (3)受函者

  寫受理索賠者的全稱。

  (4)正文

  ①緣起:提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

  ②索賠理由:具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

 、鬯髻r要求和意見:根據(jù)合同及有關(guān)國家的.商法、慣例,向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

  (5)附件

  為解決爭(zhēng)議,以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

  (6)簽署

  要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請(qǐng)書 篇2

中國人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

  此致

  申請(qǐng)人:×××

  **年**月**日困

索賠申請(qǐng)書 篇3

  申請(qǐng)人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&

  被申請(qǐng)人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  電話:&&&&&&&&

  業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:***二0一x年二月二十日

索賠申請(qǐng)書 篇4

xxx保險(xiǎn)公司:

  我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的`父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

  此致

  申請(qǐng)人:×××

索賠申請(qǐng)書 篇5

  申請(qǐng)人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號(hào):xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某

  號(hào)電話:xxxxxxxxxxxxx

  被申請(qǐng)人:某某公司

  事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的'本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

  申請(qǐng)人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書 篇6

  案件登錄號(hào):

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

  身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

  事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事故日期_____________________________________________________________________________________

  原因_________________________________________________________________________________________

  地點(diǎn)__________________________________

  現(xiàn)狀__________________________________

  事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

  事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

  目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩.給付及補(bǔ)償, □ 是 □否

  若是,請(qǐng)具體說明:___________________________________________________________________________________________________________

  申請(qǐng)人姓名_________________

  聯(lián)系電話_________________

  與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

  □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

  理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

  郵編_________________

  如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

  開戶銀行_________________

  戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

  帳號(hào)__________________________________

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

  2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

  4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

  投保單位證明: 申請(qǐng)人簽字:

  投保單位簽章: 年 月 日

  年 月 日

索賠申請(qǐng)書 篇7

XX交警隊(duì):

  申請(qǐng)人:姓名,性別,年齡,身份證號(hào):聯(lián)系電話:住址或單位

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  一、請(qǐng)求XXX賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分,在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

  此致

  XX交警隊(duì)

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

索賠申請(qǐng)書 篇8

  申請(qǐng)人:程**,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào),身份證號(hào)碼:*****,電話:***。 申請(qǐng)事項(xiàng): …

  保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

  申請(qǐng)人:程**,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào),身份證號(hào)碼:*****,電話:***。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年11月17日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的.《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng),請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

  此致

  申請(qǐng)人:XXX

  年 月 日

索賠申請(qǐng)書 篇9

  被保險(xiǎn)人:綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx

  保險(xiǎn)險(xiǎn)別:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

  保單號(hào)碼:ADD03xxxx127

  保險(xiǎn)期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出險(xiǎn)時(shí)間:20xx年6月XX日10時(shí)

  出險(xiǎn)地點(diǎn):四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室

  患者:姓名:胡秀英身份證號(hào):510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村

  出險(xiǎn)原因、經(jīng)過:

  20xx年6月XX日9:20時(shí),患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

  20xx年6月XX日,經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的'終結(jié);6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng);對(duì)此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中,錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),并最終因搶救無效而死亡。

  依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠,請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。

  第三方索賠金額:30000元

  損失估計(jì)人身傷亡:30000元財(cái)產(chǎn)損失:

  估計(jì)損失金額總計(jì):XX000元

  索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

  報(bào)案人姓名:宋xxx

  報(bào)案方式:電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□

  報(bào)案時(shí)間:20xx年6月XX日XX時(shí)

  聯(lián)系電話:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城鎮(zhèn)

  (被保險(xiǎn)人簽章):  

填寫本通知書時(shí)間:20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見:

受理人:

受理時(shí)間:20xx年6月 日

索賠申請(qǐng)書 篇10

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

  破損部位及程度 費(fèi)用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00

  溫室:合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

  橫梁:中間部分壓損 800.00

  電機(jī)上罩 50.00

  包裝箱 450.00

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

  設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

  費(fèi)用合計(jì) 6100.00

  以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

  北京XXXX有限責(zé)任公司

  20xx年X月X日

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