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申請書

仲裁申請書「7最新版」

時(shí)間:2024-10-17 18:20:19 申請書 我要投稿
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仲裁申請書「20107最新版」

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仲裁申請書「20107最新版」

  仲裁申請書【一】

  申請人: 恩,男,56歲,漢族,山西省芮城縣西 陌鎮(zhèn)夾溝村早園第九組人,系山西省晉中市彩虹勞務(wù) 派遣有限責(zé)任公司派駐晉中路橋公司忻保高速第九 標(biāo)段項(xiàng)目部電工。 電話:

  被申請人:山西省晉中市彩虹勞動(dòng)派遣有限責(zé)任公司 地 址:晉中市愉次區(qū)

  法人代表: 聯(lián)系電話:

  被申請人:忻保高速晉中路橋公司第九標(biāo)段項(xiàng)目部 法人代表: 職務(wù):經(jīng)理 電話:

  請求事項(xiàng)

  1、依法裁決被申請人賠償申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、失業(yè)補(bǔ)助金共107100元。

  2、依法裁決被申請人支付申請人陪護(hù)費(fèi)1500元。

  3、傷殘鑒定費(fèi)、仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。

  事實(shí)與理由

  2009年7月5日,申請人在晉中路橋公司忻保高速第九標(biāo)段按照項(xiàng)目部試驗(yàn)室的指派對鋸石機(jī)漏電進(jìn)行檢修,不料右

  手指被電機(jī)皮帶絞入當(dāng)場受傷。事故發(fā)生后,被申請人被項(xiàng)目部送到忻州市66016部隊(duì)醫(yī)院做了顯微創(chuàng)傷手術(shù),右手食指、中指做了切除手術(shù),住院1個(gè)多月后回單位休養(yǎng)。2010年元月,靜樂縣勞動(dòng)仲裁委認(rèn)定申請人為工傷。同年10月20日忻州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定申請人的傷殘等級為七級。就工傷賠償事宜,申請人找被申請人進(jìn)行解決,但被申請人只是口頭答應(yīng),賠償問題一直拖延至今。

  為此,為維護(hù)申請人的`合法權(quán)益,請求貴委根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定,做出公正裁決。

  此致

  靜樂縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請人:董青恩

  仲裁申請書【二】

  申請人: ,男,漢族, 年 月 日出生。

  身份證號: .

  工作單位: 地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)工程院。 住址; 。

  電話:.

  被申請人: 地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)工程院。 住址: 。

  法定代表人:

  仲裁請求:

  裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì) 元,工傷鑒定結(jié)果申請人為傷殘一級,完全護(hù)理依賴。平均工資 元/月,申請人住院共 次,住院 天,停工留薪12個(gè)月, 年 月 日入職至 年 月 日受傷,故具體工傷賠償數(shù)額

  1.工傷鑒定費(fèi):

  2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:27*本人工資

  3.傷殘津貼:(至退休年齡辦理退休手續(xù)停發(fā))本人月工資90%

  4.伙食補(bǔ)助費(fèi):

  5.交通費(fèi)

  6.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金

  逐項(xiàng)列舉

  事實(shí)與理由:

  年 月 日下午13點(diǎn)40分左右, 省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)工程院職工 在 省張北縣施工工地用拖拉機(jī)裝運(yùn)鋼筋運(yùn)輸途中,因拖拉機(jī)翻倒而被甩出致其頭部受創(chuàng);颊咚歪t(yī)被診斷為創(chuàng)傷性硬膜外血腫,腦挫裂傷,腦疝。

  年 月 日 被 人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。見( 人社)工傷認(rèn)字【2011】 號工傷認(rèn)定書。

  年 月 日, 經(jīng) 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)專家組鑒定,鑒定結(jié)論為:傷殘一級,完全護(hù)理依賴。該鑒定結(jié)論為最終結(jié)論,其后自2015年1月至今單位停發(fā)工傷相應(yīng)補(bǔ)助費(fèi)用,后每月只給 元,不能滿足一家人的開銷和治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受相應(yīng)的`工傷待遇,請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請人的請求。

  此致

  市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

  申請人: 年 月 日

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