理賠申請書

時(shí)間：2023-08-04 16:28:21 申請書我要投稿

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理賠申請書

　　在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，我們會使用上申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編整理的理賠申請書，歡迎大家分享。

理賠申請書

理賠申請書1

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—66666666。

　　被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人：xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

理賠申請書2

　　申請人:___,男,漢族,__年_月__日出生,住址:__市__路__號,身份證號碼:___________

　　聯(lián)系電話:___

　　被申請人:__市烹飪專科培訓(xùn)學(xué)校,地址:__市__路_號,代表人:__,該學(xué)校校長.聯(lián)系電話:________.

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案,經(jīng)__省__市中級法院(__)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結(jié),現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá),并發(fā)生法律效力,但被申請人拒不履行判決義務(wù),現(xiàn)依法請求強(qiáng)制執(zhí)行.

　　執(zhí)行請求

　　一.依法強(qiáng)制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

　　二.依法強(qiáng)制被申請人支付申請人會費(fèi)____元;

　　三.依法強(qiáng)制被申請人為申請人補(bǔ)交__年_月_日至__年_月__日的社會養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),具體繳費(fèi)方法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定. 四.依法強(qiáng)制被申請人支付本案的受理費(fèi)10元.

　　此致

　　__市__區(qū)人民法院

　　申請執(zhí)行人:___

　　_____年_____月_____日

理賠申請書3

xx保險(xiǎn)公司：

　　我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月 x日 x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

理賠申請書4

保險(xiǎn)公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxx，xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxx, 辦理被保險(xiǎn)人xxx的.保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請

　　望予以接納辦理

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

理賠申請書5

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號xxxxxxxx。

　　請求事項(xiàng)：請求強(qiáng)制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。

　　申請執(zhí)行依據(jù)：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人與被申請人因xxxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的`義務(wù)。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　申請人：楊xx

　　20xxx年07月18日

理賠申請書6

申請事項(xiàng)：

　　支付申請人保險(xiǎn)賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的.父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司贛縣支公司

　　申請人：

　　年月日

理賠申請書7

　　申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市

　　____________________村__________巷__________號電話：________________________

　　被申請人：__________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：__________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈

　　__________號)

　　法定代表人：____________電話：______________________________________________

　　請求事項(xiàng)：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;

　　2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款____________________元;

　　3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________________________元;

　　4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費(fèi)用;

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于_________年______月正式到被申請人_________________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于

　　公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一

　　系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

　　往年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_______________萬

　　元，實(shí)際回收_______________萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達(dá)到__________萬元，對于這樣的利潤對于

　　被申請人____________________旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的`，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助

　　、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)

　　定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　_______________市_______________區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：____________

　　日期：____________

理賠申請書8

　　申請人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx

　　請求事項(xiàng)

　　一、請求xxx賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xxxxxxxxx元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與xxx于20xx年xx月xx日x時(shí)x分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

敬禮！

理賠申請書9

　　被申請人：

　　申請事項(xiàng)

　　申請法院采取強(qiáng)制措施，責(zé)令被申請人執(zhí)行(20__)民初字第號民事判決書及(20__)民四終字第號判決書。

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結(jié)，并作出(20__)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內(nèi)搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20__)民終字第4號判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據(jù)此申請人依法申請強(qiáng)制執(zhí)行，望準(zhǔn)。

此致

　　人民法院

　　申請人：

　　20__年10月日

理賠申請書10

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxxxxx。

　　被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人：xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人：xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲耍簒xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

理賠申請書11

　　住院醫(yī)療

　　意外醫(yī)療

　　門診醫(yī)療

　　住院津貼

　　身故

　　殘疾

　　重大疾病

　　其它

　　被保險(xiǎn)人

　　姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學(xué)職業(yè)學(xué)生事故經(jīng)過事故日期原因地點(diǎn)現(xiàn)狀康復(fù)事故是否已通知本公司x是請注明日期：年月日否事故經(jīng)過（申請人詳細(xì)填寫）說明基本經(jīng)過，不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴(yán)重，做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。事故是否報(bào)公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理x是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因x是（請附材料）x否目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，x是x否

　　若是，請具體說明：申請人姓名聯(lián)系電話XXX與被保險(xiǎn)人關(guān)系x配偶本人

　　x父母/子女x監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址XXX郵編116026如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：

　　√1、銀行轉(zhuǎn)賬

　　2、委托（單位/個(gè)人）

　　3、自領(lǐng)開戶銀行中國銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí)；

　　2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的`資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　5、本人所提供的全部個(gè)人資料，僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。

　　申請人簽字：

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　20xx年xx月xx日

理賠申請書12

市社會保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的`延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。

　　請予批準(zhǔn)為感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　20xx年xx月xx日

理賠申請書13

　　申請人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號：XXX

　　聯(lián)系電話：XXX

　　住址或單位:XXXX

　　請求事項(xiàng)

　　請求XX賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXX元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與XXX于20xx年X月X日X時(shí)X分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人：XXX

　　時(shí)間：20xx年X月X日

理賠申請書14

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

　　20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

　　破損部位及程度費(fèi)用（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00 電機(jī)上罩 50.00 包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

　　設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

　　費(fèi)用合計(jì) 6100.00

　　以上是我公司的.最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。順祝商祺！

　　北京XXXX有限責(zé)任公司

　　20xx年X月X日