工傷級仲裁申請書

時間：2024-01-31 16:48:36 申請書我要投稿

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工傷級仲裁申請書

　　在現(xiàn)在社會，我們會經(jīng)常使用申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的工傷級仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷級仲裁申請書

工傷級仲裁申請書1

　　申請人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號碼：xxxx。

　　被申請人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號碼：xxxx。

　　訴訟請求：

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費(fèi)xxxx元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)xxxx元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)xxxx個月xxx元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)xxxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。x年xx月xx日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】xxxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初xxxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

　　事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補(bǔ)償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

　　xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷級仲裁申請書2

　　工傷九級_____申請書

　　申請人：姚某某，女，漢族，19_________年_________月_________日生，住__________

　　被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：___________廣州市越秀區(qū)_____________，法定代表人：____________，電話：___________

　　訴訟請求：____________

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月_________4個月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)19個月_________4000元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)_________元。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。_________年6月10日13時許，申請人在地勤服務(wù)部與付X因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付X將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。_________年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【_________】_________號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。_________年9月18日，廣州市XX作出穗勞鑒初【_________】_________號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

此致

　　廣州市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：____________

　　20_________年______月______日

工傷級仲裁申請書3

　　申請人：_________________。

　　被申請人：_________________有限公司。

　　地址：_________________。

　　法定代表人：_________________。

　　申請請求：

　　一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費(fèi)________元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人郝某某于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機(jī)時，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個小時，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

工傷級仲裁申請書4

　　申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人：________________

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：__________________（用工單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_________________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元（司法鑒定書確認(rèn)）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_________________元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_________________年_________________月_________________日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即_________________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_________________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充）。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷級仲裁申請書5

　　申請人：______________________，男，48歲，住______________________。

　　委托代理人：_______________________，河南__________律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：_____________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：___________________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：_____________________號。

　　申請請求：_________________

　　1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)______________________元，伙食補(bǔ)助費(fèi)______________________元，交通費(fèi)______________________元，停工留薪期間工資______________________元，護(hù)理費(fèi)______________________元，后續(xù)治療費(fèi)______________________元，以上共計(jì)：______________________元。

　　2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于______________________年承包了__________小區(qū)1號樓施工工程，申請人自______________________年______________________月______________________日開始為被申請人施工，______________________年______________________月______________________日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于______________________年______________________月______________________日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申請人：___________________

　　______________________年______________________月______________________日

工傷級仲裁申請書6

　　申請人：xxxx，男，漢族，現(xiàn)年x歲。

　　申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

　　請求事項(xiàng)：xxxxx

　　1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)及理由：xxxxx

　　申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

　　xxx人民法院

申請人：xxxxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷級仲裁申請書7

　　申訴人：xxx，女，出生xx年xx月，現(xiàn)住xxx號，身份證號碼：xxx聯(lián)系電話：xxx委托代理人（特別代理）：xxx，男，xx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

　　被申訴人：xxx住所地：xxx聯(lián)系電話：xxx法定代表人：xxx，系公司xx

　　仲裁請求：xxx

　　1、請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。

　　2、請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金0.5x3000=1500元。

　　3、請求裁決被申訴人支付拖欠的`加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。

　　4、請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

　　5、請求責(zé)令被申訴人為申訴人補(bǔ)繳20xx年7月1日—20xx年10月xx日期間的社會保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷級仲裁申請書8

　　申請人：______________，男，48歲，住_______________地。

　　委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：_________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：_________________。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于_____年_____月_____日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，12月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮！

申請人：______________

　　_____年_____月_____日

工傷級仲裁申請書9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項(xiàng):

　　請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動合同賠償金106977元。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年3月8日申請人入職，末次勞動合同為20xx年1月1日簽訂的無固定期限勞動合同。9月25日被申請人將申請人開除，并出具了《離職證明》，離職前申請人職位為生產(chǎn)部操作工，前12個月平均工資為4114.5元。申請人長期在噪音環(huán)境工作，聽力受損，8月23日申請人被檢查認(rèn)定為職業(yè)禁忌癥，申請人提出做職業(yè)病鑒定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個月，病假結(jié)束后上班第一天被申請人便采取調(diào)崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動離職，之后先后發(fā)布兩份處罰通知，繼而將申請人開除。

　　申請人認(rèn)為，申請人長期處于噪音環(huán)境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔(dān)企業(yè)責(zé)任，反而刁難申請人并將申請人開除，該行為嚴(yán)重違反法律規(guī)定，解除行為亦缺乏依據(jù)，系違法解除，因調(diào)解不成，現(xiàn)申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的訴求！

此致

　　上海市松江區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

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