勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(熱門(mén))
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū),寫(xiě)作層面上,申請(qǐng)書(shū)下級(jí)向上級(jí)的行文方式。那么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真的很難嗎?以下是小編精心整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人:劉x,男,漢族,xx年xx月xx日出生,住xxx。
被申請(qǐng)人:xxxx有限公司
地址:
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的賠償金22000元;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付xx年2月至xx年3月未簽勞動(dòng)合同的雙倍工資差額41800元;
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳xx年2月至xx年3月的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人自xx年2月到被申請(qǐng)人處工作,被聘任為司機(jī),每月工資為1100元。xx年3月被申請(qǐng)人通知申請(qǐng)人必須和派遣公司簽訂勞動(dòng)合同,否則便將其辭退。申請(qǐng)人表示不同意,無(wú)奈于xx年3月31日離開(kāi)了單位。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間,被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂過(guò)勞動(dòng)合同,且未給申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人的行為已嚴(yán)重違反了勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)人支付沒(méi)簽勞動(dòng)合同期間的雙倍工資和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,并支付違法解除勞動(dòng)合同的.賠償金。
現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益, 特向貴委提出勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)依法裁決。
此致
xxxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人
xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人:xx,男,xx年8月12日生,漢族。
工作單位:省縣公司。
用工性質(zhì):聘任制。
住址:省縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村。
被申請(qǐng)人:省縣公司
地址:省縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元8月。
事實(shí)與理由:
年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的.傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:
xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)3
申(被)請(qǐng)人
姓名:張___性別:女國(guó)籍:中國(guó)民族:漢族
身份證號(hào):
出生日期:_____1年4月3日
工作單位:上海____餐飲管理有限公司
住址:上海市___路___號(hào)___室
電話(huà)12345678郵編_________0_________
被(申)請(qǐng)人
單位名稱(chēng):____電器(上海)有限公司
單位性質(zhì):外商投資企業(yè)
代表人姓名:趙____性別:男職務(wù):法定代表人
單位注冊(cè)登記地:上海市___區(qū)___路___號(hào)
電話(huà)23456789郵編_________0_________
請(qǐng)求事項(xiàng):1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù);
2、要求被申請(qǐng)人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元;
3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人張___于20_________年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人____電器(上海)有限公司工作,雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動(dòng)合同,約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納,每月工資20_________元,當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間,申請(qǐng)人任勞任怨,有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn),但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。20_________年3月15日,被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書(shū)。該通知書(shū)上寫(xiě)明,申被雙方的`勞動(dòng)關(guān)系于20_________年4月14日解除,被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至20_________年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至20_________年4月14日,但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù),也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定,用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后,應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù),F(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20_________年4月14日解除,故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定,用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的,支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬,F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資,故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》,用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限,每滿(mǎn)一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。現(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿(mǎn)1年8個(gè)月,故要求被申請(qǐng)人按20_________元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書(shū)送達(dá)地址:
申請(qǐng)人名稱(chēng):張___被申請(qǐng)人名稱(chēng):____電器(上海)有限公司
文書(shū)送達(dá)地址:上海市___路___號(hào)___室文書(shū)送達(dá)地址:上海市___區(qū)___路___號(hào)___室
郵政編碼:_________00郵政編碼:_________00
____勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:張___(簽名或蓋章)
20_________年_________月_________日
附:1、副本________________份;
2、證物________________件;
3、書(shū)證________________件。
注:1、申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫(xiě)或按格式提供打印文本,并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。
2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí),可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁(yè)。
附件:
證據(jù)材料清單
1、勞動(dòng)合同3頁(yè);2、考勤卡2頁(yè);3、加班申請(qǐng)單5頁(yè);4、工資單2頁(yè);5、加班工資計(jì)算表1頁(yè)
(以下空白)
提交人(當(dāng)事人或代理人)簽名:張___
_____機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn):
注:提交證據(jù)材料,需同時(shí)提交證據(jù)材料清單(一式二份)。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:___________公司,法定代表__________,職務(wù)__________
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、立即查封(扣押)(凍結(jié))被申請(qǐng)人_______的相關(guān)財(cái)產(chǎn)_______共計(jì)_______元 。
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
______年_______月_______日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《____勞動(dòng)合同》,約定__________,于______年_______月_______日因________原因向_______勞動(dòng)仲裁委申請(qǐng)仲裁并已受理。在勞動(dòng)仲裁中,申請(qǐng)人發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人的________行為可能對(duì)申請(qǐng)人的合法權(quán)益產(chǎn)生較大的損失。綜上所述,特向貴委提起財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng),懇請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求,以維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益。
此致
_______仲裁委
申請(qǐng)人:_________
_____年___月____日
附:財(cái)產(chǎn)線索:
被申請(qǐng)人主要資產(chǎn)賬號(hào):__________,金額:__________元。
確認(rèn)存在勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書(shū)范本
申 請(qǐng) 人:__________,男,漢族,_________年____月____日出生。
住 址:___________________________________________________。
身份證號(hào):_____________________________
被申請(qǐng)人:_____________________________
地 址:___________________________________________________。
法定代表人:__________
聯(lián)系電話(huà):_____________________
申請(qǐng)事項(xiàng): 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由: _________年____月____日,申請(qǐng)人因受被申請(qǐng)人_______________工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_________招聘,在被申請(qǐng)人承建的_______________工程項(xiàng)目部工地從事防水工作,雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午,申請(qǐng)人在_____________作業(yè)時(shí)受傷,后被救護(hù)車(chē)送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間,被申請(qǐng)人結(jié)算了申請(qǐng)人3月份的工資并支付了申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)用。
綜上所述,申請(qǐng)人依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的》及相關(guān)法律法規(guī),為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),望依法支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為盼!
此致
_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:___________
_________年____月____日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人:_________________,性別、民族、出生時(shí)間,身份證上的地址、身份證號(hào)。
被申請(qǐng)人:_________________公司名稱(chēng)
法人代表:_________________
聯(lián)系電話(huà):_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的`電話(huà))
案由:_________________
仲裁請(qǐng)求:_________________
分成幾大項(xiàng),將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái),比如,1先要解除勞動(dòng)關(guān)系;2一次性傷殘補(bǔ)助金;3一次性就業(yè)補(bǔ)助金;4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫(yī)療費(fèi)等等,基本上就是這些!
事實(shí)與理由:_________________
(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司,什么時(shí)間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等
最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致,為此,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,希望能依法裁決。
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人:__________,男,出生于_____0年_________月_________日,住北京市_________
被申請(qǐng)人:__________
法定代表人:_________,性別:_________職務(wù):_________電話(huà):_________
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234,80元;
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058,70元;
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金184元;
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17,50元。
事實(shí)和理由:_________年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,_________年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至_________年_________月_________日終止,其中_________年_________月_________日至_________年_________月_________日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,_________年_________月_________日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于_________年_________月_________日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的.綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
________________年_______月_______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金;谝陨鲜聦(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________
_________年_________月_________日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)7
案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:吉軍軍,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華公司
地址:山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的.組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
20xx年3月25日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人:xx,男,漢族,30歲,身份證號(hào)碼xxx,xxxx縣人,現(xiàn)住xx,聯(lián)系方式xx。
被申請(qǐng)人:xx有限公司,工商注冊(cè)號(hào)xxx,住址四川省成都市金牛區(qū)金富路166號(hào),聯(lián)系方式:xxxx
法定代表人:xx,xx有限公司董事長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、請(qǐng)求依法裁定被申請(qǐng)人陳述真實(shí)的辭退申請(qǐng)人的原因;
2、請(qǐng)求依法裁定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付賠償金三千元。
事實(shí)及理由
申請(qǐng)人于20xx年5月21日參加了成都市人才市場(chǎng)在世紀(jì)城新會(huì)展中心舉行的人才招聘會(huì)。在會(huì)場(chǎng),申請(qǐng)人遇見(jiàn)被申請(qǐng)人正在招聘法務(wù)專(zhuān)員,通過(guò)與其招聘廣告對(duì)比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專(zhuān)業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符,便投遞了一份簡(jiǎn)歷。此后,申請(qǐng)人在20xx年5月23日接到被申請(qǐng)人人力資源部員工的面試通知后,參加了20xx年5月24日舉行的面試,并且于20xx年6月1日在接到被申請(qǐng)人人力資源部員工的通知后與被申請(qǐng)人的法定代表人吳軍等面談,當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人接到人力資源部員工的用工通知。
20xx年6月8日,申請(qǐng)人按照被申請(qǐng)人的'安排攜帶體檢證明去被申請(qǐng)人處報(bào)道,并填寫(xiě)了入職資料。20xx年6月13日,申請(qǐng)人在沒(méi)有參與被申請(qǐng)人所招聘崗位(法務(wù)專(zhuān)員)的具體工作的情況下,被人力資源部的分管領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)找去談話(huà)要求終止試用勞動(dòng)關(guān)系,當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人向人力資源部領(lǐng)導(dǎo)闡明了申請(qǐng)人的觀點(diǎn),但是他們?nèi)匀灰蠼K止試用勞動(dòng)關(guān)系,并給我出具了相關(guān)文件,解除了申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的試用勞動(dòng)關(guān)系。
被申請(qǐng)人的上述行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條之規(guī)定,侵犯了申請(qǐng)人的合法勞動(dòng)權(quán)益,因此,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二十一條之規(guī)定向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,懇請(qǐng)貴委根據(jù)事實(shí)和法律依法裁決支持上述請(qǐng)求,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此呈
申請(qǐng)人:xx
二Oxx年七月七日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人:_______,男,出生于_________年_________月_________日,住北京市_________
被申請(qǐng)人:北京_______有限公司,住北京市朝陽(yáng)區(qū)
法定代表人:_________,性別:職務(wù):電話(huà):
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234。80元;
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058。70元;
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元;
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17。50元。
事實(shí)和理由:
_________年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,_________年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至_________年2月22日終止,其中_________年2月23日至_________年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,_________年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。
_________年8月15日至_________年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于_________年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的`綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
________________年_______月_______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________
_________年_________月_________日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人xx,性別xx,xx年xx月xx日生,住址xx。
被申請(qǐng)人xx,xxxx有限公司,住所xxxx。
法定代表人xxxx,xxxx經(jīng)理
xx請(qǐng)求
一、要求被申請(qǐng)人支付所欠的工資、保證金共計(jì)xx元。
二、xx費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)及理由
申請(qǐng)人于xx年xx月到被申請(qǐng)人處上班,在上班期間按照公司要求交納了xx元的`保證金。在xx年春運(yùn)期間公司決定申請(qǐng)人的工資為xx元,但是只發(fā)給申請(qǐng)人xx元錢(qián),剩余的工資一直未給。xx年xx月申請(qǐng)人離開(kāi)公司要求退還保證金并支付剩余的工資xx元但是被申請(qǐng)人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害,為維護(hù)自身的合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》的相關(guān)規(guī)定提起勞動(dòng)xx,以此維護(hù)合法權(quán)益。
此致
xx區(qū)勞動(dòng)xx委員會(huì)
申請(qǐng)人:xxxx
xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)11
______勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院:
申請(qǐng)人:______,男,漢族,______年______月______日出生
住址:______
身份證號(hào):______
代理人:______,______律師事務(wù)所律師
聯(lián)系電話(huà):______
被申請(qǐng)人:北京______科技有限公司
法定代表人:______
聯(lián)系電話(huà):______
聯(lián)系地址:______
仲裁請(qǐng)求:
1、請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人于______年______月______日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書(shū)》并繼續(xù)履行勞動(dòng)合同;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)從_____年______月______日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬(wàn)元/月計(jì)算)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(按照工資的25%計(jì)算);
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付從_____年______月至_____年______月期間未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)38.5萬(wàn)元(按3.5萬(wàn)元/月計(jì)算,共11個(gè)月工資)。
事實(shí)與理由:
被申請(qǐng)人于___年___月___日與申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至______年______月______日,被申請(qǐng)人未能按照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"勞動(dòng)合同法")的規(guī)定與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同。根據(jù)勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定,用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的'平均工資為3.5萬(wàn)元,故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為此另行支付38.5萬(wàn)元的二倍工資。
______年______月______日,被申請(qǐng)人在沒(méi)有任何證據(jù)的情況下以申請(qǐng)人違反被申請(qǐng)人勞動(dòng)人事手冊(cè)第條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規(guī)定,非法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,并從______年______月______日起,被申請(qǐng)人停止支付申請(qǐng)人的工資,根據(jù)相關(guān)法規(guī),被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。
為維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益,特申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,依法支持支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
申請(qǐng)人(簽字):______
_____年______月______日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人:____,男,出生于_____年_________月_________日,住北京市_________
被申請(qǐng)人:____有限公司,住北京市朝陽(yáng)區(qū)
法定代表人:_________,性別:_________職務(wù):_________電話(huà):_________
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元;
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元;
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元;
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的`補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由:
20_________年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,20_________年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至20_________年2月22日終止,其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,20_________年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。
20_________年8月15日至20_________年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于20_________年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的。綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
20________________年_______月_______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金;谝陨鲜聦(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________
_________年_________月_________日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)13
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、 要求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū);[d2]
2、要求被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日包括400元手機(jī)補(bǔ)貼在內(nèi)工資9365。58元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2341。40元;
3、 要求被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人xx年7月17日至xx年8月20日期間加班工資6099。32元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1524。83元;
4、要求被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人超過(guò)一個(gè)月未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同按雙倍工資標(biāo)準(zhǔn)另外支付xx年8月17日—8月20日計(jì)4個(gè)工作日的工資2758。64元;
5、 要求被申請(qǐng)人一次性支付解除勞動(dòng)合同半個(gè)月工資標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4983元及50%額外經(jīng)濟(jì)賠償金2491。5元;
6、 要求被申請(qǐng)人按照申請(qǐng)人工資標(biāo)準(zhǔn)為其繳納xx年7月17日至xx年8月20日的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn);
以上共計(jì)人民幣29564。27元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人【】女士于xx年7月17日進(jìn)入被申請(qǐng)人公司,任國(guó)際貿(mào)易部經(jīng)理職位。雙方口頭約定,勞動(dòng)合同期限為1年,月工資15,000元,手機(jī)通訊補(bǔ)貼為500元/月。由于被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),未依法支付加班費(fèi)等,xx年8月20日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,并根據(jù)公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關(guān)手續(xù)離開(kāi)公司。截至今日,被申請(qǐng)人除支付申請(qǐng)人xx年7月28日至xx年8月5日工資4,500元、100元手機(jī)通訊補(bǔ)貼[d3]外,尚未支付其在公司工作期間(xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日)的工資報(bào)酬及手機(jī)補(bǔ)貼,并且公司一直未依法與【】女士簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同、未依法為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)、未依法支付加班費(fèi)、未支付解除合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,申請(qǐng)人提出請(qǐng)求理由如下:
1、被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū)。申請(qǐng)人已經(jīng)按公司要求辦理工作交接,雙方已經(jīng)解除勞動(dòng)合同。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第五十條規(guī)定,“用人單位應(yīng)當(dāng)在解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)出具解除或者終止勞動(dòng)合同的證明”,所以被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)合同證明書(shū)。
2、申請(qǐng)人于xx年7月17日到崗開(kāi)始工作,月工資為15,000元,按照被申請(qǐng)人公司規(guī)定每月5日支付上月工資,xx年8月5日,被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人xx年7月28日至8月5日的工資4500元,但截至今日,被申請(qǐng)人一直拖欠xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日工資。
根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定,公司應(yīng)當(dāng)“及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”,“用人單位克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的,以及拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間工資報(bào)酬的,除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外,還需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”。
按照雙方約定月工資15,000元,每月21。75個(gè)工作日為標(biāo)準(zhǔn),申請(qǐng)人日工資為689。66元,xx年7月18日、7月19日和xx年8月6日至8月20日共計(jì)13個(gè)工作日工資合計(jì)8965。58元,另外,根據(jù)雙方的約定,被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)每月支付申請(qǐng)人手機(jī)通訊補(bǔ)貼500元,但截止今日,被申請(qǐng)人仍然拖欠申請(qǐng)人手機(jī)費(fèi)通訊補(bǔ)貼400元。所以,申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人一次性支付拖欠的工資包括通訊補(bǔ)貼在內(nèi)總額為9365。58元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2241。40元。
3、累計(jì)平時(shí)加班為36。5小時(shí),休息日加班為一天。根據(jù)《勞動(dòng)法》第四十四條的規(guī)定,用人單位安排勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間的,支付不低于工資的百分之一百五十的工資報(bào)酬;休息日安排勞動(dòng)者工作又不能安排補(bǔ)休的,支付不低于工資的百分之二百的工資報(bào)酬。根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定,“用人單位克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的,以及拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間工資報(bào)酬的,除在規(guī)定的'時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外,還需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”。
根據(jù)申請(qǐng)人為每天8小時(shí)工作制,每月21。75個(gè)工作日,月工資15,000元,則申請(qǐng)人的小時(shí)工資為86。21元,所以被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人加班費(fèi)為6099。32元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1524。83元。
4、申請(qǐng)人xx年7月17日到崗,被申請(qǐng)人應(yīng)該在xx年8月16日前與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,但是截止xx年8月20日,雙方解除勞動(dòng)關(guān)系之日,被申請(qǐng)人也沒(méi)有向申請(qǐng)人提出及簽訂任何書(shū)面勞動(dòng)合同。
根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》的相關(guān)規(guī)定,所以申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人一次性支付超過(guò)一個(gè)月未簽訂勞動(dòng)合同按雙倍工資標(biāo)準(zhǔn)另外支付xx年8月17日至8月20日(計(jì)4個(gè)工作日)工資2758。64元。
5、根據(jù)法律法規(guī),被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn),但是被申請(qǐng)人沒(méi)有依法為申請(qǐng)人繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn),所以申請(qǐng)人提出解除勞動(dòng)合同。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第十條的規(guī)定,申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人一次性支付解除勞動(dòng)合同按北京市平均工資三倍計(jì)算的半個(gè)月工資標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4983元及50%額外經(jīng)濟(jì)賠償金2491。5元。
6、根據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)規(guī)定,公司應(yīng)該依法為員工繳納社會(huì)保險(xiǎn),任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以,申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人按照申請(qǐng)人工資標(biāo)準(zhǔn)為其繳納xx年7月17日至xx年8月20日的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)。
此致
北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申 請(qǐng) 人:
委托代理人:
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人:xxxxxx市xxxxxxx貿(mào)易公司;
住所:xxxxxxx市xxxxx區(qū)xxxxxx路xxxxxx號(hào);法定代表人:趙xxxxxxx,總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人:xxxxxxxxx有限責(zé)任公司;住所:xxxxx市xxxxxx區(qū)xxxxx大街xxxxxx號(hào);法定代表人:路xxxxxx,董事長(zhǎng)。
申請(qǐng)人已就與被申請(qǐng)人之間的購(gòu)銷(xiāo)合同糾紛案的解決,向你會(huì)提交仲裁申請(qǐng)書(shū),申請(qǐng)貴會(huì)仲裁裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還所欠貨款。根據(jù)申請(qǐng)人近日得到的消息證實(shí),被申請(qǐng)人由于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)不善,虧損嚴(yán)重,已出現(xiàn)變賣(mài)車(chē)輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn),試圖逃避債務(wù)的動(dòng)向。
為確保申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行,根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的`有關(guān)規(guī)定,特向你會(huì)申請(qǐng):請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人采取仲裁保全措施,凍結(jié)被申請(qǐng)人銀行存款萬(wàn)元或查封、扣押被申請(qǐng)人相應(yīng)價(jià)值之其他財(cái)產(chǎn)。如因申請(qǐng)采取仲裁保全措施不當(dāng),造成被申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失,則本申請(qǐng)人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。
此致
xxxxxxxx仲裁委員會(huì)
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人:_____,__,出生于______年____月____日,住__市____
被申請(qǐng)人:______,住__市__區(qū)
法定代表人:____,性別:__職務(wù):__電話(huà):__
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬_____元;
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金_____元;
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金____元;
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付__市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分____元及所欠差額工資25%的.補(bǔ)償金____元。
事實(shí)和理由:
_______年__月__日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,_______年__月___日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至_______年__月__日終止,其中_______年__月__日至_______年__月__日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,_______年__月__日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。
_______年__月___日至_______年__月__日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于_______年__月__日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
_______年月日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。
此致
__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:______
________年__月____日
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