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治安調解協(xié)議書格式
治安調解協(xié)議書格式【一】
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由×××承擔所有的醫(yī)療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
安全責任協(xié)議書【二】
甲方：金榜教育輔導中心
乙方：(學生家長)
為了使您的孩子_________在本教育輔導中心健康快樂的學習,本中心堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合本中心做好學生的安全工作，為此，
經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議：
一、乙方依法履行監(jiān)護職責，教育學生遵守本中心安全管理制度，遵紀守法，配合甲方對學生進行安全教育，管理和保護工作。
二、甲、乙雙方按照《學生傷害事故處理辦法》，認定學生傷害責任，由責任方承擔相應的責任。
三、在本中心內，由于甲方管理上有過錯而造成學生傷害事故的，甲方承擔責任
四、在本中心內，由于乙方或者學生自身過錯造成的傷害事故，或因意外因素造成的學生意外事故，甲方不承擔責任。
五、學生違反本中心規(guī)章制度或紀律，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡，課間追趕打鬧，外出不歸，攀爬樹木樓房等行為，造成學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
六、在本中心內因學校教師，學生及其他人故意實施的違法侵權行為，造成學生人身傷害的.致害人依法承擔一切責任.
七、在本中心內，學生自殺、自傷或因特定疾病突發(fā)死亡，甲方不承擔責任。
八、在本中心外，學生在自行上學、放學、返本中心，離本中心途中發(fā)生的學生傷害事故，意外事故，交通事故，甲方不承擔責任。
九、學生在往返學校途中，乘坐農(nóng)用車等客運車輛、“三無車輛”及報廢車發(fā)生車禍而造成的傷害事故，甲方不承擔責任。
十、學生脫離乙方監(jiān)護在校外租房居住而發(fā)生學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
十一、因甲、乙方或其學生有過錯，造成學生傷害事故的，由甲乙雙方按責任大小共同承擔責任。
十二、學生傷害事故發(fā)生后，甲乙雙方按本協(xié)議通過商定方式解決：也可由當?shù)卣敖逃姓鞴懿块T按本協(xié)議進行調解，調解無效的，當事人可以向人民法院起訴。
十三、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。
十四、協(xié)議一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽章)：
乙方(簽章)：
學生姓名(簽章)：
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