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神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險管理
神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險管理【1】
關(guān)鍵詞 神經(jīng)內(nèi)科 護(hù)理風(fēng)險管理
護(hù)理風(fēng)險管理是指對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險并對其進(jìn)行識別評估及采取行動的過程。
隨著公眾健康知識水平的提高，法律觀念和自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，患者對醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，醫(yī)療護(hù)理承擔(dān)的風(fēng)險也越來越大。
因此，要求護(hù)理工作無缺陷及病區(qū)服務(wù)達(dá)到患者高度滿意顯得越來越重要。
神經(jīng)內(nèi)科患者年齡高、發(fā)病急、病情重、病程長，且遺留有不同程度的功能障礙，老年人的心理和生理的特殊性也嚴(yán)重影響其安全。
在神經(jīng)內(nèi)科實施風(fēng)險管理，探討神經(jīng)內(nèi)科在護(hù)理安全上存在的風(fēng)險因素，尋求規(guī)避和化解護(hù)理風(fēng)險的策略，以提高護(hù)理工作質(zhì)量。
臨床資料
有床位30張，護(hù)士11名。
護(hù)士年齡18～52歲，平均31.18±2歲。
工作年限8個月～32年。
年輕護(hù)士占全科護(hù)士總?cè)藬?shù)的63.6%。
護(hù)理本科1名，大專生5名，中專生5名。
付主任護(hù)理師1名，主管護(hù)理師3名，護(hù)士7名。
護(hù)理風(fēng)險的相關(guān)因素
因疾病引起的風(fēng)險因素：神經(jīng)內(nèi)科患者多為老年患者，隨著組織器官功能的逐漸衰退，適應(yīng)能力減弱，代償及免疫力降低，患者臨床表現(xiàn)多不典型，發(fā)病急、病情變化快。
護(hù)士人力資源不足，病情觀察不夠細(xì)，不能切實做到級別護(hù)理，容易漏診、誤診，延誤搶救及治療。
護(hù)理操作中的風(fēng)險：神經(jīng)內(nèi)科疾病療程長，患者靜脈彈性差，配合能力不強(qiáng)，往往導(dǎo)致穿刺失敗的幾率增高，且容易引起靜脈液體外滲及靜脈炎。
男性患者前列腺肥大使導(dǎo)尿困難，意識障礙患者容易誤拔各種導(dǎo)管，存在潛在風(fēng)險。
用藥護(hù)理中的風(fēng)險：據(jù)報道，60歲以上患者出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)為其他年齡組的2.5倍。
老年人由于生理病理因素的影響，往往“服藥能力下降”，出現(xiàn)錯服、漏服、多服等現(xiàn)象。
護(hù)理意外事件發(fā)生的風(fēng)險：神經(jīng)內(nèi)科患者年齡大，自理能力差，且多數(shù)有肢體功能障礙，易發(fā)生滑倒、墜床、丟失、自殺等事件。
不良的生活飲食習(xí)慣易引起便秘，大便用力又可誘發(fā)腦卒中、心肌梗死等。
護(hù)士方面的因素：①護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理知識缺乏，對現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題預(yù)見性不足，在觀察病情針對性不強(qiáng)，無重點觀察護(hù)理問題，導(dǎo)致病情惡化不能及時發(fā)現(xiàn)，失去最佳的搶救時機(jī)。
或由于護(hù)理人員對儀器的使用和操作不熟練，都可使護(hù)理風(fēng)險增加。
這種現(xiàn)象易發(fā)生在工作不足5年的新護(hù)士和護(hù)生身上;②護(hù)士的素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，“慎獨”精神不夠，不認(rèn)真履行工作職責(zé)，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程，甚至有輕視和僥幸的心理，在無人監(jiān)督的情況下更易發(fā)生，對患者的安全造成了直接或間接的影響。
有資料表明：不認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度，擅離職守，不仔細(xì)觀察病情，未認(rèn)真執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，是臨床護(hù)理工作中醫(yī)療侵權(quán)行為風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因;③護(hù)士的法律意識淡漠，不會用法律手段保護(hù)自身的合法權(quán)益。
�、苌窠�(jīng)內(nèi)科護(hù)士長期處于一種高度緊張的環(huán)境中，面對各種老年病人大量基礎(chǔ)護(hù)理以及突發(fā)癥狀，工作勞累且精神高度緊張，工作中易產(chǎn)生厭倦情緒。
告知行為中的風(fēng)險因素：侵入性操作、特殊的檢查、治療、疾病的預(yù)后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。
護(hù)理文書中的風(fēng)險：①醫(yī)護(hù)記錄不吻合或護(hù)理記錄不真實，或在實行口頭醫(yī)囑后醫(yī)生不及時補(bǔ)開醫(yī)囑，導(dǎo)致開醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間不相符，甚至漏開醫(yī)囑。
②護(hù)理文件書寫不規(guī)范：護(hù)士�？浦R較差，導(dǎo)致記錄不突出重點，錯記或漏記，甚至涂改，或在工作忙時忽略了護(hù)理記錄，進(jìn)行回憶式記錄，出現(xiàn)大概，可能的情況，甚至不記錄。
因為發(fā)生糾紛時，住院病案材料中與護(hù)理相關(guān)的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等成為舉證的材料。
從而使護(hù)理風(fēng)險系數(shù)增加。
護(hù)患間缺乏有效溝通：近些年來有些護(hù)理糾紛不是護(hù)理人員技術(shù)與責(zé)任心的差錯，而是由于護(hù)理過程中不注重語言交流，缺乏與患者及家屬溝通的技巧，交談態(tài)度冷淡，語言不妥，解釋問題不到位所造成的。
特別是神經(jīng)內(nèi)科的患者及家屬，由于疾病的病程長，恢復(fù)慢，易出現(xiàn)急躁情緒，如果不能很好的溝通，更易發(fā)生護(hù)理糾紛。
信任危機(jī)的風(fēng)險：社會輿論與媒體對醫(yī)療服務(wù)的特殊性宣傳不夠，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中發(fā)生的個別不良事件影響了一些人的心理，在看病治療中持有懷疑態(tài)度，不信任醫(yī)護(hù)人員，個別人甚至故意找借口制造糾紛以索取賠償。
風(fēng)險管理策略
加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險意識的培訓(xùn)，提高風(fēng)險識別能力：風(fēng)險識別是風(fēng)險管理的基礎(chǔ)，而識別后的應(yīng)急處理能力是規(guī)避風(fēng)險的關(guān)鍵。
根據(jù)科室的工作特點及護(hù)士的工作能力，分層次對護(hù)士進(jìn)行理論、操作、溝通、識別問題能力的培訓(xùn)，在培訓(xùn)中注意個體化，針對不同的病種、不同的時間段，設(shè)計培訓(xùn)場景，培養(yǎng)護(hù)士觀察、分析、解決問題的能力。
利用晨會、周會進(jìn)行匯報、討論、分析，對科室存在的潛在風(fēng)險進(jìn)行評估、解決，提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。
增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，主動巡視病房，觀察病情：護(hù)士24小時連續(xù)在患者身邊工作，又是醫(yī)療行為的最終實施者，既要有高度的責(zé)任心，又要有豐富的知識和經(jīng)驗。
主動巡視病房，特別是對新患者、危重患者、特殊患者要加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者的主訴，注意對其表情、呼吸、體位的觀察，妥善固定各種導(dǎo)管并保持通暢，確保各種器械處于正常運行狀態(tài)，及時報告異常生命體征及病情變化，配合醫(yī)生積極處理。
合理安排人力資源利用彈性排班，并結(jié)合新老搭配，抓好重點環(huán)節(jié)、重點患者、重點時間的管理。
根據(jù)病房臥床患者多、危重患者多、基礎(chǔ)護(hù)理工作量大的特點，增早、晚班的護(hù)理人員，及時完成護(hù)理任務(wù)。
重點患者、高難度操作交給護(hù)理骨干專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)中午、夜間、節(jié)假日重點時間段的護(hù)理安全管理，減少護(hù)理意外和糾紛。
完善風(fēng)險管理機(jī)制，細(xì)化護(hù)理工作流程加強(qiáng)風(fēng)險管理的重點在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，不斷完善機(jī)制和工作流程，建立病區(qū)安全管理制度、安全陪檢制度、臥床患者安全管理制度、危重患者床頭交接班制度、診療操作前后告知程序、健康宣教流程及規(guī)范、查對制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度等。
加強(qiáng)溝通建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士不僅要有精湛的護(hù)理技術(shù)，更要具有關(guān)心、體貼的情感，以及與病人溝通的技巧，因為護(hù)士是病人的管理者、商量問題的伙伴，又是病人與醫(yī)生間的紐帶及病人康復(fù)生活的指導(dǎo)員。
因此，要求每個護(hù)士要具有同情心和責(zé)任感，凡事?lián)Q位思考，真正做到急病人之所急，想病人之所想，讓他們感覺到真心的關(guān)心，同時溝通要掌握技巧和時機(jī)，通過對家屬的評估，采用針對性的個性化溝通方式，如不要在病情變化、家屬心情不好時宣教，更不宜催促病人去交納費用等，以免引起不必要的糾紛。
嚴(yán)格履行告知義務(wù)：患者入院后至治療前要認(rèn)真進(jìn)行住院須知的介紹以及住院期間應(yīng)享受的權(quán)利和義務(wù)，在診療過程中根據(jù)病情隨時進(jìn)行告知，對病人的提問要耐心解答，尤其是費用清單，要認(rèn)真進(jìn)行講解，讓患者及家屬安安心心治病、明明白白消費。
討 論
風(fēng)險管理的最終目的是減少護(hù)理差錯事故的發(fā)生。
護(hù)理風(fēng)險的防范和管理，是一項長期的、持續(xù)的和細(xì)致的工作，需要管理者不斷地對護(hù)理人員進(jìn)行防范風(fēng)險相關(guān)知識的教育，健全風(fēng)險管理機(jī)制，提高應(yīng)對能力。
同時加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，增強(qiáng)護(hù)理人員的主人翁意識，轉(zhuǎn)變“要我做”到“我要做”的工作態(tài)度，使護(hù)理貼近患者。
為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，必須實施有效的護(hù)理風(fēng)險管理。
通過不斷識別護(hù)理工作中現(xiàn)有的和潛在的風(fēng)險，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，收到了一定的效果，這一年無護(hù)理事故和護(hù)理差錯發(fā)生。
全科護(hù)理人員較過去能自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，法律意識、抗風(fēng)險意識得到普遍提高，自我保護(hù)意識加強(qiáng)。
護(hù)士能主動查找護(hù)理安全隱患，查找不足落實措施，積極采取對策，主動到病房與患者溝通，護(hù)理質(zhì)量得到顯著提升。
參考文獻(xiàn)
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加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險管理提高護(hù)理質(zhì)量【2】
【摘要】目的：探討神經(jīng)內(nèi)科的風(fēng)險管理，降低護(hù)理差錯事故和護(hù)理糾紛的發(fā)生，以提高護(hù)理質(zhì)量。
方法：及時識別現(xiàn)有的和潛在的護(hù)理風(fēng)險因素，尋求護(hù)理風(fēng)險的防范措施，加強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險意識，完善制度，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
結(jié)果：實施護(hù)理風(fēng)險管理，提高了護(hù)士的風(fēng)險意識和應(yīng)對能力，減少和降低了護(hù)理風(fēng)險，保障了患者安全，有效地提高護(hù)理質(zhì)量。
結(jié)論：風(fēng)險管理與護(hù)理質(zhì)量密不可分，實施有效地風(fēng)險管理，可以減少護(hù)理缺陷，提高護(hù)理質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)科;護(hù)理風(fēng)險;風(fēng)險管理;質(zhì)量控制
護(hù)理風(fēng)險指患者在接受醫(yī)療護(hù)理過程中，由于風(fēng)險因素直接或間接的影響導(dǎo)致可能發(fā)生的一切不安全事件。
除具有一般風(fēng)險的特征外，護(hù)理風(fēng)險還具有風(fēng)險水平高、客觀性、不確定性、復(fù)雜性及風(fēng)險后果嚴(yán)重等特征[1]。
護(hù)理風(fēng)險管理是指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、制度、程序等不安全因素，進(jìn)行管理的活動[2]。
即采用護(hù)理風(fēng)險管理程序的方法，有組織、有系統(tǒng)的消除或減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對患者和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失，以保障患者及醫(yī)務(wù)人員的安全。
而神經(jīng)內(nèi)科以老年人為多，常以一病多癥，或一癥多病，病情復(fù)雜多變，住院時間長。
存在的安全隱患和風(fēng)險多于普通病區(qū)，任何疏忽均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給病人和醫(yī)院帶來危害和經(jīng)濟(jì)損失。
2009年1月至2009年12月，我科在臨床護(hù)理工作中，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科疾病特點，依照護(hù)理程序，注重護(hù)理風(fēng)險識別和防范措施，將護(hù)理安全管理放在首位，確保護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。
現(xiàn)在總結(jié)如下：
1 護(hù)理風(fēng)險識別與評估
護(hù)理風(fēng)險識別是對潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險事故原因的過程，是護(hù)理風(fēng)險管理基本程序的第一步[3]。
1.1 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)存在的風(fēng)險: 個別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨精神，未能按護(hù)理級別巡視病房，觀察病情不細(xì)致，以致病情變化時不能識別危險先兆。
顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)腦疝先兆癥狀未能及時識別及處理，導(dǎo)致病人失去搶救時機(jī)，應(yīng)用甘露醇、尼莫地平等刺激性藥物外滲時未能及時發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致局部組織壞死。
1.2 各項規(guī)章制度及操作規(guī)章不落實引起的風(fēng)險: 護(hù)士在執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時，“三查七對”制度不落實或流行形式，以及沒有采用“反問式”查對方法來正確識別患者的姓名(請問您叫什么名字?)，以致在加藥、配藥時引起加藥劑量錯誤，或弄錯患者姓名等現(xiàn)象時有發(fā)生。
1.3 搶救制度方面存在的風(fēng)險:由于多種原因，高年資護(hù)士流失量大，而臨床經(jīng)驗尚淺的年輕護(hù)士在病房內(nèi)占主流，�？浦R掌握不牢固，操作技術(shù)不嫻熟，協(xié)調(diào)能力差，搶救時容易出風(fēng)險。
如搶救藥體，器械用后未能及時檢查、補(bǔ)充。
護(hù)士對腦疝、肌無力危象、氣管插管、氣管切開等搶救流程不熟練或因穿刺技術(shù)差而延誤病人搶救。
2 管理策略
2.1 強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險意識 :隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，大大改善了全民的保健水平和病人的治療效果。
無論是從保健還是治療的角度看，為了提高自身的生存質(zhì)量，越來越多的人走進(jìn)了醫(yī)院。
但是，任何臨床活動即使極為簡單或看似微不足道的臨床活動都帶有風(fēng)險[4]。
而人們的法制觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)，因此，面對年輕護(hù)士法律意識不強(qiáng)，護(hù)理風(fēng)險防范意識薄弱的情況下，在健全護(hù)理風(fēng)險管理制度的同時，全面培訓(xùn)護(hù)士，經(jīng)常組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)理工作核心制度》、崗位職責(zé)、以及有關(guān)的法律、法規(guī)知識，及時通報本院的護(hù)理缺陷及近期其他醫(yī)院一些典型的醫(yī)療、護(hù)理糾紛，從中吸取教訓(xùn)，使其充分認(rèn)識嚴(yán)格執(zhí)行制度、法律、法規(guī)的重要性。
利用晨會、護(hù)士例會對科室潛在風(fēng)險進(jìn)行評估、討論及應(yīng)對措施。
按計劃每季度組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、制度知識考核，增強(qiáng)護(hù)士的安全意識、風(fēng)險意識和自我保護(hù)意識，不斷提高護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險意識和能力。
2.2 抓好制度落實，保證護(hù)理質(zhì)量 :建立健全質(zhì)量控制體系，護(hù)士長擔(dān)任組長，科室骨干及責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組員，分層落實各級質(zhì)量控制人員的職責(zé)和要求，充分發(fā)揮各級護(hù)理人員的職能作用。
每月不定時檢查各項護(hù)理質(zhì)量2次，了解各項規(guī)章制度的落實情況，對存在問題及時反饋責(zé)任人，并在護(hù)士例會上組織討論、分析，提出整改措施，使護(hù)理風(fēng)險管理制度貫穿于護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)中。
護(hù)士長要嚴(yán)格督促檢查，保證制度的落實。
護(hù)士長除了每天4次帶領(lǐng)護(hù)士實行床頭交接班督促檢查外，不定時深入病房與病人溝通，及時了解病人的病情及基礎(chǔ)護(hù)理等落實情況，重點檢查危重病人的病情、皮膚、管道等情況，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的危險因素，防患于未然。
針對護(hù)理差錯發(fā)生主要是查對制度不落實造成的情況，以及神經(jīng)內(nèi)科多數(shù)是老年人，有的聽力下降，有的語言功能障礙。
護(hù)士長嚴(yán)格要求護(hù)士給患者進(jìn)行各項操作前識別患者姓名時，嚴(yán)格執(zhí)行“反問式”查對方法(請問您叫什么名字?)，由患者說出自己的姓名與醫(yī)囑相符，如患者不能回答者需有家屬代為回答確認(rèn)。
不能直接叫病人姓名讓其判斷正誤，以減少病人緊張或誤聽引起的差錯。
2.3 提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) :隨著醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的不斷開展，護(hù)理知識不斷更新，加之神經(jīng)內(nèi)科疾病的復(fù)雜性、特殊性、多變性，以及護(hù)理人員的更新過快，年資偏低、臨床經(jīng)驗不足等原因，狠抓專業(yè)知識的培訓(xùn)，制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃。
對新畢業(yè)、科室輪轉(zhuǎn)、基本功不扎實等具有潛在風(fēng)險的護(hù)理人員，強(qiáng)化護(hù)士理論和技能培訓(xùn)，隨著進(jìn)行�？评碚撎釂柤凹夹g(shù)操作的考核，每月進(jìn)行�？萍寄芸己�1次(抽考)，每季度進(jìn)行全科護(hù)理人員�？评碚摽荚�1次。
利用晨會對典型病例進(jìn)行分析和討論，剖析護(hù)理存在的干預(yù)措施。
如腦出血病人微創(chuàng)穿刺術(shù)后的注意事項、引流量的觀察要點，觀測瞳孔不等大，提示有腦疝的可能，偏癱肢體的功能位擺放等。
鼓勵護(hù)士積極參加自學(xué)考試、函授、網(wǎng)絡(luò)授學(xué)等方式提高自己的學(xué)歷層次，確立終身學(xué)習(xí)觀，只有不斷的學(xué)習(xí)，才能解決護(hù)理過程中遇到的問題，才能做到細(xì)致觀察，確保病人安全，將風(fēng)險降至最低限度。
2.4 科學(xué)合理安排人力資源：根據(jù)病區(qū)的病人多、病情危重、變化快、生活不能自理、基礎(chǔ)護(hù)理多、以及低年資護(hù)士多等特點，實行彈性排班，增加中午、夜間、節(jié)假日重點時段的護(hù)理人員，做到老、中、青搭配，保證每個班護(hù)士技術(shù)力量的均衡，減少護(hù)理意外和糾紛。
3評價
實施護(hù)理風(fēng)險管理，提高全科護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險意識以及防范能力，增強(qiáng)了護(hù)理人員的法律意識、風(fēng)險意識、責(zé)任意識，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，利于護(hù)理質(zhì)量的提高。
一年來，科內(nèi)無護(hù)理差錯、事故的發(fā)生，病人滿意度達(dá)97.6%以上。
但是，護(hù)理風(fēng)險管理和防范是一項長期而持續(xù)的工作，需不斷強(qiáng)化護(hù)理人員防范風(fēng)險意識和能力，不斷健全風(fēng)險管理機(jī)制，有效推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量管理工作，真正為患者提供更安全、有序的、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[5]，防范和減少護(hù)理糾紛。
參考獻(xiàn)文
[1]汪炎明.神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理操作規(guī)范與護(hù)患禮儀溝通技巧及質(zhì)量安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)實用手冊.北京：人民衛(wèi)生科技出版社，2009：334.
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