勞動仲裁申請書 天津版

　　仲裁申請書
　　
　　申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
　　
　　委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。
　　
　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
　　
　　法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
　　
　　公司地址：開封市三里堡90號。
　　
　　申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
　　
　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
　　
　　事實與理由：被申請人于2007年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自2007年10月8日開始為被申請人施工，2008年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
　　
　　申請人于2008年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
　　
　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
　　
　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
　　
　　此致
　　
　　開封市勞動仲裁委員會
　　
　　申請人：趙家傳
　　
　　20XX年9月24日

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